浅谈病历档案的依法利用与保密

李小林

摘 要：全面依法治国是“四个全面”战略布局的重要组成部分，必须贯彻落实到包括医疗卫生事业在内的经济社会发展各个领域。在全面推进依法治国的新形势下，依法做好病历档案的保密与利用工作显得尤其重要。文章从加强对法律法规学习教育、合法进行开发利用、依法做好保密工作三个方面谈了一些思路建议，以期更好地实现病历档案的依法利用与保密。

关键词：病历档案；依法；利用；保密

病历档案是医生、护士、医技人员在对患者进行治疗的过程中形成的资料档案。随着社会发展，医疗保险报销、交通事故理赔、工伤认定、公检法等需求增多，病历档案的利用率越来越高。病历中蕴含着丰富的资料，患者转诊、医疗报销、医院的科教研工作、医生对病历的讨论分析、论文的撰写、对病案首页数据的利用。都需要利用病历档案。现在的病案室不是单纯的保管，更多的时候承担着病历档案的开发利用。而病历档案属于卫生信息档案，其具有保密的特性。医院的病历档案包含了患者的大量隐私内容，作为医护人员和病历档案保管人员，在病历的利用过程中一定要有安全和保密意识，要尊重患者的隐私，有意或无意泄露患者隐私不仅会给患者工作和生活带来很大影响，而且会给医院和医务人员造成巨大损失。病历档案是患者与医院之间解决医疗纠纷强有力的法律文书，是医院以及科研机构进行医疗科研和临床教学的具有巨大价值的资料。有些医院对病历档案的利用没有依照相关法律法规进行，在提供利用病历档案时，没有做好保密工作，造成单位的各种数据以及患者的隐私泄密；而有些医院重保管轻利用，没有充分发挥病历档案的作用。本文就如何依法做好病历档案利用与保密谈几点认识。

1 在加强学习中提升依法管理病历档案的认识和能力

病历档案是医务人员的对患者进行各种医疗形成的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。病案管理人员和医务人员不但要有强烈的责任感，而且一定要熟知病历档案管理相关法律知识，才能在档案保管和提供利用的过程中做好病案的保密工作，维护患者和医院及医护人员自身权益。医疗卫生机构要组织医护人员和病案管理人员认真学习《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《档案法》、《保密法》等相关法律法规，使相关人员对病历档案的利用和保密有正确的认识，并加强经常性的宣传教育，普及法律知识，提升依法管理病历档案的认识和能力。国家相关法律和法规明确规定了病历档案利用者的条件和利用范围，只有符合条件的利用者才有资格利用相应的病历档案。这就需要医护人员对患者或家属病案管理人员严格把关，做好病历档案利用者身份的审查工作，准确判断利用者的合法性、严格辨别利用者的有效身份、科学判定病历档案的开放范围。

2 在依法保密中合法开发利用病历档案

病历档案需要开发利用，充分发挥其服务功能，开发和保密的最终目的都是为了更好地利用。档案重保管轻利用的思想根深蒂固，很多人认为病案室的工作就是将病历回收，装订，归档，上架。现在病历档案的使用频率越来越高，以前病历档案的大批量利用主要是为医教研，但是随着社会发展，医疗保险、商业保险、交通事故赔偿、工伤认定、外地就医等需求增多，目前零散病历档案的利用也率越来越高。在利用过程中，病历档案管理部门应在依法保密的原则下提高病历利用率和供应及时率，最大限度发挥病历档案信息资料的作用。提高病历档案的利用率前提是保证病案的归档完整、及时，上架及时、准确。近几年，随着病历档案管理的规范，我院制定严格的《病历归档制度》，病历档案回归上架及时，归档率已达到100%（个别纠纷病历未归档入库，封存于医院其它部门），病历档案的2日归档率达到99%，能够快速完整提供利用。对于出院后2日内归档的病历相关医生实行奖励，对于超过3日归档的病历相关医生采取惩罚，奖罚分明。对于利用者能够及时提供。有完善的病案示踪系统，对病案的去向能够准确控制。要坚持病历档案“服务于临床一线”的原则，在严格遵守《病历档案保密制度》等相关规章制度的前提下，无论何时，只要医疗工作需要，档案部门就要积极配合，为患者的正确诊治、医院的科教研发展提供详实的病历档案资料。在大数据的时代，病历档案数据的挖掘使病历资料利用更加地频繁。

3 在合法利用中依法做好保密工作

保密是病历档案管理者的职责，只有做好保密工作，才能保证病历档案信息资源的安全，也才能更好地开发利用。病历档案的利用率越高，保密工作越难做。

1）首先，要制定严格的病历档案调阅复印的审核程序及保密规章制度并严格执行。病历档案调阅复印审核工作是病历档案利用的一个重要环节，其主要任务是根据相关规定，科学而准确地区分病历档案调阅者的身份、目的，严格控制病历档案调阅复印范围。按照病历档案利用者身份，可划分为三类人员：一是患者本人或患者家属，一定要有身份证和主管医师、主管部门的审批单，才可提供客观病历档案内容；二是非医疗组的医护人员、科研人员、企事业单位、司法机关等，单一或批量调阅病历档案时，要有介绍信及主管部门的审批；三是保险公司，必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病历档案内容。

2）其次，一定要严格病历档案利用登记制度。每份被利用过的病历档案每次利用都应留有痕迹。登记内容包括被利用病历档案的识别标记（如住院号）、利用者的姓名、身份证号等基本信息，将利用信息附于病历档案中随档保存，以便查阅。最后，加强病历档案库房和办公场所的管理。病历档案利用中涉及到的人员繁杂，素质参差不齐，因此病历档案库房安全建设显得格外重要。既要尽最大努力为病历档案的利用者提供方便，又要保证病历档案信息的安全。病历档案库房建立应指纹系统，进出库要登记，非本科人员不得随意出入库房。病历档案库房和管理人员办公场所及复印室、查阅室都需安装电子监控设备。除了对纸质病历利用过程的保密，还要注重电子病历和病历档案信息计算机检索调阅的审核工作。对病历档案的检索要设立权限，防止无关人员检索病历档案信息。检索人检索数据应提出电子或纸质申请单，写明检索人姓名、科室、检索日期、检索目的；对实行电子病历档案的医院，要设立电子病历档案的分级保密管理，各密级出院电子病历档案查阅管理，要做到严格审核，逐级审批。防止跨权限查询电子病历，每个医生只能查阅经治患者的病历档案，如因患者病情需要，跨组或跨科查阅病历应提出申请，由相关部门审批后方可查阅。对医教研使用批量打印病历档案的，尽可能提供利用者所需信息，但同时注意保护患者的隐私权，应将患者的姓名、住址、联系方式等内容隐藏，防止患者的隐私信息泄露。对社会需要利用病历者，为保护患者的个人利益，在严格审核利用者身份的前提下尽可能提供最大的帮助。但要防止超范围利用，以免泄露医院机密、病人隐私，造成不必要的纠纷。工作中要做到专人负责，并根据不同利用者的不同目的，观察其心理和思想动机，加强重点监护。运行病历的利用应由本院职工负责传送，不得让患者或其他人员私自携带病历。坚持病历档案的保密工作服务于利用者的需求。拒绝人情，对利用者的无理要求，病历档案管理人员必须坚持原则，对于违反相关规章制度的给予必要的处罚。既要保证使病历档案资料发挥最大限度的作用，又要保证病历档案不宜公开内容的绝对保密。

病历档案的利用与保密是对立统一的关系，是客觀存在、不可避免的矛盾，在病历档案利用中，既要提供病历档案为社会各界服务，又要坚持保密原则。只有正确处理好利用与保密的关系，才能保证病历档案工作健康持续的发展。

参与文献

[1]李春子，李云娟.应强化医院档案管理中病案保密制度[J].兰台内外，2011（06）.