腔隙性梗死患者血管性认知障碍危险因素的Logistic回归分析*

李强，张丽敏，孙会艳

（1.赤峰学院附属医院 神经内科，内蒙古 赤峰 024005；2.赤峰学院医学院， 内蒙古 赤峰 024005）

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是腔隙性脑梗死的常见并发症[1]。在脑梗死患者中并发VCI，将会给患者的生活质量和家庭经济带来严重影响[2]。近年来，临床工作者对中等大小梗死灶导致VCI的早期诊断与治疗做了大量研究，而对腔隙性梗死所致的VCI及其危险因素研究甚少[3-4]。此外，有研究表明血浆同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）水平升高与认知功能损伤有关[5-6]。本研究选取赤峰学院附属医院脑梗死患者临床及Hcy数据，探讨VCI发生的危险因素，为预防及延缓VCI的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2017年2月于赤峰学院附属医院就诊且首次诊断为腔隙性梗死患者156例。患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的腔隙性梗死的诊断标准[7]。排除标准：脑梗死前诊断有精神障碍、痴呆或者有明显认知障碍；严重失语或构音障碍；重大躯体急性疾病（如感染、自身免疫性疾病及癌症等）；有明显的视力、听力障碍。患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集收集患者一般人口学资料（如性别、年龄、受教育程度及病程等）、既往病史[包括高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）及糖尿病]、吸烟和饮酒史等。

1.2.2 头部MRI检查所有患者入院时通过Brivo MR3551.5T MRI扫描仪（美国GE公司）行头部核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），以确定脑梗死的位置和数量。将梗死灶位置分为关键部位（皮质和皮质下）和非关键部位。脑白质损害判断标准根据WAHLUND等[8]2001年提出的与年龄相关的脑白质改变分级量表（age-related white matter changes, ARWMCs）进行分级。把颅脑MRI T2 flair序列上呈现高信号、面积≥5 mm的病灶定义为脑白质高信号[6]。

1.2.3 神经功能评价患者入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）进行神经功能评价[9]。评分范围0～42分，分数越高表示神经功能受损越严重。0～1分为正常或趋近于正常，2～4分为轻度缺损，5～15分为中度缺损，16～20分为中重度神经功能缺损，＞20分为重度神经功能缺损。

1.2.4 认知功能评价采用蒙特利尔认知评价量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）对患者进行认知功能评价。MoCA量表包括视空间与执行能力、命名能力、注意力、延迟记忆、定向力、语言流畅和抽象思维，满分30分；各子项满分分别为5、3、6、3、2、5和6分。MoCA量表得分≥25分为无认知障碍作为正常组，得分20～＜25分为非痴呆型血管性认知障碍作为轻度组，得分＜20分为血管性痴呆作为重度组，分别有59、82和15例。

1.2.5 实验室检查血浆Hcy浓度的检验方法为酶免疫分析法。Hcy的正常范围3.70～13.90μmol/L，血浆Hcy浓度＞15μmol/L则诊断为高同型半胱氨酸血症（high homocysteine, HHcy）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析；计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验；相关分析用Pearson法；影响因素的分析采用多因素多分类Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

62.18%患者发生VCI，重度认知功能障碍患者占9.62%。各组患者男性比例、年龄、教育程度、饮酒、病程、冠心病及病灶数量多发比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；各组吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、关键部位梗死灶、Hcy及脑白质高信号比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 各组患者VCI危险因素分析

将表1中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行统计学赋值（见表2）。应变量为MoCA评分（正常=0，轻度=1，重度=2），进一步做多因素Logistic回归分析，寻找腔隙性脑梗死患者发生VCI的独立危险因素。

将上述单因素分析中差异有统计学意义的7项因素纳入Logistic回归方程，引入水准为0.05，剔除水准为0.10，采用多元逐步分析腔隙性梗死患者发生VCI的高危因素。结果表明，脑白质高信号、关键部位梗死灶和Hcy是腔隙性梗死患者发生VCI的独立危险因素（P＜0.05），按其OR值的大小依次排列为脑白质高信号、关键部位梗死灶和Hcy。见表3。

表1 各组患者一般资料比较

表2 患者血管性认知障碍相关影响因素赋值表

2.3 腔隙性脑梗死患者血浆Hcy血症与MoCA评分的相关性

患者血浆Hcy浓度与MoCA评分呈负相关（r=-0.694，P=0.000）。见图1。

表3 VCI危险因素的多因素Logistic回归分析参数

图1 血浆Hcy浓度与MoCA评分的相关性散点图

3 讨论

目前，临床上对脑血管病患者VCI的研究较为关注。腔隙性梗死是大脑半球或脑干深部小穿支动脉在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，最终闭塞，致使相应脑组织缺血性坏死，后由吞噬细胞移走其液化组织而形成腔隙。腔隙性梗死多发生于丘脑、基底节区及皮质下等部位，是脑小血管病的常见影像学标记。

通过对156例腔梗患者的临床资料的分析，笔者得出关键部位梗死灶、脑白质高信号表达及Hcy是导致腔梗患者发生VCI的独立危险因素。腔隙性梗死患者关键部位（皮层和皮层下）发生梗死，与患者VCI具有相关性，梗死灶部位不同，所影响的认知障碍表现形式也不一。梗死灶的关键位置通常有额叶、颞叶、枕叶、海马、内囊、穹隆、丘脑和尾状核等部位。例如，额叶病变影响执行、言语功能和定向力，颞叶病变影响执行、记忆力，基底节病变影响执行功能和言语功能等[10-11]。

脑白质高信号也称为白质疏松，其被认为与局部脑血流灌注减低、毛细血管通透性破坏和血脑屏障受损有关，在MRI扫描上表现为T2 Flair上双侧侧脑室周围或皮质下白质多发的分布不均的点状、斑片状或融合性高信号。本研究腔隙性梗死患者的脑白质高信号对额叶皮质和边缘系统有影响，且两者为正向效应关系，同时对丘脑-皮质纹状体-皮质环路造成损害，导致VCI的发生，这与多数学者研究结果 一致[12-13]。

Hcy是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物。正常情况下，其在体内能被分解代谢，浓度维持在较低水平，但在日常生活中由于原发性或继发性原因会影响血浆Hcy代谢，导致其浓度升高，即HHcy。本研究显示，Hcy是VCI的独立危险因素，并且与MoCA评分呈负相关性，即血浆Hcy浓度越高患VCI的危险性越大。有研究显示Hcy导致VCI的机制较多，刺激组织发生氧化应激、抑制细胞代谢、损伤血管及抑制体内甲基化，最终导致神经细胞功能受损[14]。

在本研究不足的是，笔者只是将梗死位置考虑其中，没有考虑梗死的体积，后续将进行关键部位与非关键部位的梗死体积与认知功能的相关性研究。

综上所述，腔隙性梗死患者发生VCI的危险因素较多，临床上应尽早明确关键部位梗死灶和脑白质高信号（≥5 mm），监测血浆中Hcy浓度，及早对其进行干预，防止或延缓认知功能障碍的发生；并积极治疗原发病，重视病情进展，提高患者生活质量。