胫骨高位截骨与膝单髁置换治疗内侧 间室骨关节炎的近期疗效比较*

李宇，王立志，郑秋，肖世卓，李忠，杨洪彬

（西南医科大学附属医院 骨与关节外科，四川 泸州 646000）

胫骨高位截骨（high tibial osteotomy, HTO）和膝关节单髁置换是内侧间室骨关节炎可行的治疗方式[1-3]。 对于同时适合这两种手术的内侧间室骨关节炎患者，HTO和膝关节单髁置换哪种是更合适的手术方式，仍存在争议。开放楔形胫骨高位截骨术与Oxford Ⅲ单髁置换术各自的临床疗效已有相关研究，但很少对这两种术式的临床疗效进行比较[4-5]。本研究对同时适合这两种术式的患者进行回顾性分析，对其近期疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年1月于西南医科大学附属医院骨与关节外科收治的确诊为膝关节内侧间室骨关节炎患者258例。纳入标准：①膝关节内侧间室骨关节炎患者，膝内侧间室软骨退变Kellgren-Laurence（K-L）分级评价Ⅱ、Ⅲ级；②膝关节外侧间室和髌股间室关节软骨退变K-L分级评价＜Ⅱ级；③膝关节活动范围（range of motion, ROM）≥100°，内翻畸形5～10°，屈曲挛缩畸形＜5°；④膝关节无前后及侧方不稳或不稳≤5 mm；⑤年龄55～65岁， 中等活动强度。最终筛选出40例患者纳入本研究。并通过同一名医生与患者术前沟通，向患者讲解两种手术方式，根据患者意愿选择手术方式。最终，行胫骨高位截骨结合关节镜治疗18例患者作为HTO组，行膝单髁置换结合关节镜治疗22例患者作为膝关节单髁置换组。HTO组男性8例，女性10例；年龄55～65岁，平均（57.6±3.5）岁；左膝8例，右膝10例；BMI 19.8～26.5，平均（22.7±2.5）；K-L分级：膝关节内侧间室软骨退变Ⅲ级13例，Ⅱ级5例，外侧间室软骨退变I级5例，髌股间室软骨退变I级7例，均采用开放楔形胫骨高位截骨术。膝关节单髁置换组男性9例，女性13例；年龄55～65岁，平均（59.2± 3.4）岁；左膝9例，右膝13例；BMI 18.5～25.6，平均（22.3±1.9）；K-L分级：膝关节内侧间室软骨退变Ⅲ级15例，Ⅱ级7例，外侧间室软骨退变I级6例，髌股间室软骨退变I级7例，均采用Oxford Ⅲ单髁系统。患者均签署手术知情同意书及相关研究知情同意书。

1.2 术前准备

两组患者均完善术前常规检查，拍摄双下肢全长站立负重位X射线片，膝关节屈曲位X射线片，膝关节MRI检查，以评估下肢内翻畸形程度、膝关节各间室、交叉韧带及内外侧副韧带病变情况。

1.3 方法

两组患者均在持续硬膜外麻醉，上气囊止血带后施行手术，患者手术均由同一主刀医师完成。HTO组：患者取仰卧位，先行关节镜探查清理关节腔，检查外侧间室、髌股间室及交叉韧带病变情况，在关节镜直视下修整损伤的半月板。采用开放楔形胫骨高位截骨术，术前经双下肢全长位片测量计划截骨后撑开角度，术中行胫骨上端外翻截骨，C臂透视下确认下肢力线达到术前计划基本一致，使用Tomofix锁定钢板（美国Johnson&Johnson公司）内固定。膝关节单髁置换组：患者取截石位，同HTO组先行关节镜探查。采用Oxford Ⅲ单髁系统（美国Biomet公司），按照膝单髁置换标准操作程序，矫正膝关节屈曲挛缩和内翻畸形，运用骨水泥行假体固定。两组患者术毕均放置引流管引流，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

两组患者术后24 h内拔除引流管，术后24～48 h预防性使用抗生素。术后当天即进行踝泵功能锻炼及股四头肌等长收缩训练，术后第2天行ROM锻炼。两组患者均手术第2天开始拄双拐下地负重行走，负重程度以不出现剧烈疼痛为限，3周后拄拐完全负重行走。

1.5 评价指标

分别记录两组术中出血量、手术时间及术后下地时间，记录手术前后（VAS）、KOOS、IKDC、ROM及Lysholm膝关节评分。拍摄手术前后双下肢全长位X射线片，测量胫股角。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用配对t检验或独立样本t检验；计数资料以构成比表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者平均年龄、性别比例、患侧、BMI、内侧软骨退变程度、术中出血量及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者ROM，KOOS、IKDC及Lysholm膝关节评分比较

HTO组患者术前与末次随访的KOOS、IKDC及Lysholm膝关节评分比较，差异有统计学意义（t=-69.555、-50.954和-68.444，均P=0.000），末次随访均较术前高；膝关节单髁置换组患者术前与末次随访的KOOS、IKDC及Lysholm膝关节评分比较，差异有统计学意义（t=-88.378、 -58.416和-72.864，均P=0.000），末次随访均较术前高。HTO组术前与末次随访的ROM比较，差异无统计学意义（t=2.088，P=0.052）；膝关节单髁置换组患者术前与末次随访的ROM比较，差异无统计学意义（t=1.574，P=0.131）。两组患者ROM，KOOS、IKDC及Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者VAS评分比较

HTO组患者术前与末次随访的VAS评分比较，差异有统计学意义（t=24.165，P=0.000），末次随访较术前低；膝关节单髁置换组患者术前与末次随访的VAS评分比较，差异有统计学意义（t=40.436，P=0.000），末次随访较术前低。两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见 表2。

2.4 两组患者胫股角比较

HTO组患者术前与末次随访的胫股角比较，差异有统计学意义（t=21.633，P=0.000），末次随访较术前低；膝关节单髁置换组患者术前与末次随访的胫股角比较，差异有统计学意义（t=28.458，P=0.000），末次随访较术前低。两组患者胫股角组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组不同时间点的膝关节功能评分、VAS评分、ROM及胫股角比较（±s）

表2 两组不同时间点的膝关节功能评分、VAS评分、ROM及胫股角比较（±s）

组别n KOOS评分IKDC评分Lysholm膝关节评分术前末次随访术前末次随访术前末次随访HTO组1872.7±1.6105.2±1.729.1±1.552.5±1.362.3±1.190.0±1.0膝关节单髁置换组2272.1±1.1105.2±1.129.8±1.953.1±1.161.7±1.890.7±1.2 t值1.3680.034-1.123-1.5881.284-1.858 P值0.1800.9780.2700.1210.2090.071

续表2

3 讨论

对于内侧间室骨关节炎，HTO和膝关节单髁置换两种术式的手术指征有严格的界定，两者的适应证范围并不完全重合。HTO是通过矫正力线来使膝关节内侧间室压力减低，更加关注膝关节畸形是否来自胫骨侧，以利于术中矫正畸形，要求关节面软骨磨损越小越好。膝关节单髁置换是通过膝关节内侧表面置换解决关节内的磨损，要求膝关节内翻的原因主要来自内侧关节面软骨的磨损丢失。

内侧张开式楔形截骨只需要在胫骨行一次切口就可调节撑开角度，避免剥离外侧肌肉，不截断腓骨，不干扰近侧胫腓关节，因此损伤较小，有效降低了术中损伤血管神经的风险，手术相对简单易行，术中调整角度精确，对以后行全膝关节置换术的影响较小[6]。而且结合Tomofix锁定钢板的坚强内固定，截骨处常规无需植骨，愈合良好，可以早期下地活动，减少并发症发生[7]。但撑开间隙＞2 cm，一般取髂骨行自体骨植骨，并且把上斜截骨改为下斜截骨，避免造成髌骨低位。本研究撑开间隙均≤2 cm，均未行植骨，术后随访截骨处愈合良好。对于有外侧皮质骨折，特别是Takeuchi Ⅱ型骨折需要坚强内固定和植骨[8-9]。对于膝关节单髁置换而言，消除了内侧间室骨关节炎，保留了膝关节所有主要韧带功能，患者术后本体感觉良好。Oxford活动型半月板假体在设计上模拟了正常膝关节的特点，理论上可以完全发挥半月板的功能，可随着膝关节屈伸活动而自由滑动，能够增大假体间的接触面积，从而避免了应力集中，磨损率较小[10-11]。HTO和膝关节单髁置换都要求膝关节外侧间室关节软骨没有明显退变。关节镜可以评价及处理外侧及髌股关节间隙病变。所以，HTO或者膝关节单髁置换结合关节镜治疗膝关节内侧间室骨关节炎具有重要意义。

HTO与膝关节单髁置换的疗效比较分析研究报告主要是关于外侧闭合胫骨高位截骨与膝单髁置换[12-13]。DETTONI等[14]首次比较了开放楔形胫骨高位截骨术与膝单髁置换，发现在临床和放射学上均表现出优良的中长期预后。RYU等[15]通过研究表明对年轻、活动量较大、内侧间室骨关节炎较轻的患者，HTO相较于膝关节单髁置换是更好的选择，能够获得更好的临床疗效。有文献报道HTO能够更好地矫正下肢力线，但是HTO组与膝关节单髁置换组比较，术后外侧胫股间室退行性改变的进展程度没有明显差异[16]。本研究是在当前内固定材料及假体设计优良、此两种手术技术成熟及手术器械先进的条件下，对同时满足HTO和膝关节单髁置换适应证的条件作为纳入标准对患者进行严格的筛选，通过随机对照研究，比较HTO与膝关节单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床疗效，总结两种手术方式各自的优缺点。因膝关节单髁置换创伤更小，术后康复快，患者更倾向于选择膝关节单髁置换手术，因此本研究患者选择膝关节单髁置换多于HTO。本研究结果显示，两种手术疗效均满意，矫正了膝关节内翻畸形，缓解疼痛，改善了膝关节屈伸功能。因此笔者认为应根据患者膝关节退变情况、关节畸形类型及程度、膝关节活动度、患者对运动功能的要求及期望值等因素综合考虑，制定个性化的手术方案，以获得最佳的临床疗效。