术前左房内径及血清脑钠肽水平对心房颤动患者射频消融术后复发的预测价值

汤泽生，陈磊，张桂，崔亭亭

（1.台州市中医院 心内科，浙江 台州 318000；2.台州市中心医院 心内科，浙江 台州318000；3.台州市中医院 检验科，浙江 台州 318000；4.台州市中医院 彩超室，浙江 台州 318000）

心房颤动（auricular fibrillation,AF）是临床常见的心率失常，具有较高的发病率、致残率和病死率[1]。该病好发于老年人群，其发病率随着年龄的增长而升高，相关数据显示[2]，75～84岁人群的AF发病率达12%，＞84岁人群的AF发病率则高达33.3%。相比非AF人群，AF患者的全因死亡率可升高40%～90%[3]。近年来射频消融术被广泛运用于AF的治疗中，且效果显著，但是术后患者复发率较高。因此，了解AF的危险因素，同时研究AF复发的预测因素对AF的临床治疗具有重要意义。相关研究报道[4]，左房内径（left atrial diameter,LAD）及血清脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）与AF患者复发具有一定相关性，但目前关于两者对AF复发的预测价值相关报道较少，笔者就此展开研究，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月台州市中医院心内科收治的AF患者80例，设为观察组，同期选取健康人群76例作为对照组，根据术后随访情况又分为复发组（80例）和非复发组（76例）。观察组纳入标准[5]：①经心电图检查和心电监护证实有AF发作；②持续性AF持续时间＞7 d，出院前窦性心律未恢复；阵发性AF窦性心律恢复时间多数在24 h内；③心脏超声心动图检查显示左心室内径（left ventricular internal dimension,LVID）≤ 50 mm，左心室射 血 分 数（left ventricular ejection fraction,LVEF） ≥50%；④心功能＞Ⅱ级；⑤均符合射频消融手术适应证。排除标准：合并肝、肾和甲状腺疾病患者。

1.2 治疗与检测方法

观察组患者入院后均进行射频消融术治疗，入室后进行常规消毒，选择左、右股静脉作为穿刺点，经左股静脉放置冠状静脉窦导管，经右股静脉进行房间隔穿刺并放置SWARTS长鞘管，同时经过长鞘管放置消融导管后再进行心房解剖模型重建及环肺静脉消融术，AF患者消融终点为肺静脉处于完全电隔状态。入院后空腹12 h，并于入院后次日清晨抽取患者外周静脉血5 ml，分离血清。采用美国雅培公司i-2000全自动化学发光分析仪检测患者血清BNP水平；采用美国贝克曼·库尔特公提供的Olympus 5800全自动生化分析仪检测血清hs-CRP、ACE。采用荷兰皇家飞利浦电子公司飞利浦iU Elite顶级彩色多普勒超声诊断系统检测LAD及LVEF。

1.3 随访

患者出院后1、3及6个月分别进行随访，统计AF消融术后复发的例数。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，采用Pearson相关性分析软件进行相关性分析，建立ROC曲线，分析LAD及BNP对房颤复发的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较

观察组慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、冠心病及高血压发病率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者血清因子及超声指标的比较

观察组血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表2。

2.3 AF危险因素的Pearson相关性分析

慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、冠心病、高血压、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平与AF呈正相关（P＜0.05）。见表3。

2.4 LAD对AF复发患者的预测价值分析

经ROC曲线分析后，LAD预测AF组复发患者的ROC 曲线下面积为 0.693（95% CI：0.610，0.777，P=0.000），LAD预测房颤复发最佳截点为55.29 mm，此时敏感性为0.679，特异性为0.671。见图1。

2.5 血清BNP水平对AF复发患者的预测价值分析

经ROC曲线分析后，血清BNP水平预测AF复发患者的ROC曲线下面积为0.690（95% CI：0.604，0.776，P=0.000），血清BNP水平预测房颤复发最佳截点为90.10 pg/ml，此时敏感性为0.750，特异性为0.712。见图2。

表2 两组患者血清因子及超声指标的比较 （±s）

表2 两组患者血清因子及超声指标的比较 （±s）

组别 n hs-CRP/（mg/L） BNP/（pg/mL） LAD/mm ACE/（u/L）观察组 80 4.55±1.46 94.73±21.35 54.77±7.46 42.64±16.39对照组 76 1.39±0.39 47.58±18.72 37.96±5.14 33.54±13.17 t值 18.670 14.685 16.458 3.832 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 AF危险因素的Pearson相关性分析

图1 LAD对AF复发患者的预测价值分析

图2 血清BNP水平对AF复发的预测价值分析

3 讨论

AF是严重心房电活动紊乱导致的心脏疾病，发病时患者可出现心房电节律丧失，出现快速无序波形，同时心房舒张、收缩功能受阻引起泵血功能下降[6]。此外由于发病时房室结对心房无序电位的递减传导会引发心室不规律的机械收缩，后果严重。临床经验表明[7]，AF患者主要临床特点为心功能受损、心房血栓形成及心室率紊乱。因AF患者发生特点及个体心功能差异，临床可出现胸闷、心悸、头晕、心绞痛等症状，但大多较为隐匿，且多数患者为阵发性AF，无明显症状，我国发病率约0.77%[8]，受目前社会工作压力及生活方式的改变，AF发病率呈上升趋势。AF对机体血流动力学的影响主要表现为心房血流变缓易发生瘀滞，引发血栓。BNP是主要合成于心室的反应心肌缺血、损伤、心室壁的压力的重要因子，其水平升高常见于急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征及AF发生等[9]，在AF患者中其水平上升，而射频消融术成功治疗后AF患者血清BNP明显下降。AF患者通常采用电复律、射频消融及抗心律失常药物进行治疗，其具体治疗原则为消除异常起搏点、转复、维持患者窦性心律、控制心室率同时避免复发。

本研究结果显示，观察组慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、冠心病及高血压发病率与对照组比较有差异，观察组高于对照组，说明以上因素均与AF发生相关。本研究结果显示，观察组血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD与对照组比较有差异，观察组高于对照组。进一步分析发现，慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、冠心病、高血压、hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD与AF均呈正相关，AF患者出现症状时，心脏收缩功能下降，心房负荷上升，引起LAD增大。hs-CRP是体内肝细胞合成并分泌的一种炎症蛋白因子，其水平调控受体内多种炎症因子如IL-1、IL-6等的影响，目前研究显示[10]，当机体出现组织损伤、炎症刺激时，hs-CRP可大量产生进入血液循环。而相关文献报道[11]，血管紧张素转化酶（ACE）与机体炎症因子水平呈正相关，当体内hs-CRP水平上升时，ACE表达也随之增高，且作为RASS关键性酶类，ACE能够发挥强烈缩血管作用，促进近端肾小管对Na+重吸收，调节机体水电解质、血压的平衡。高血压、风湿性心脏病、冠心病等疾病是发生AF的危险因素，其中高血压是非瓣膜性心脏病并发AF患者发生脑卒中的危险因素。目前已证明肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）及炎症反应均参与AF的病理生理过程。治疗研究进展随着射频消融术的普及，AF的治疗由既往的抗心律失常药物转变为经导管心房射频消融术，能够有效减少因药物导致的不良反应，同时能够提升AF的治疗成功率。有研究发现[12]，目前阵发性AF治疗成功率达到85%以上，而慢性AF及持续性AF治疗成功率也达到60%～80%，AF患者治疗成功后，其窦性心律及心脏点结构能够恢复正常且能够维持正常水平同时逆转心房病理改变，但是根据目前技术无法排除AF患者复发的可能性，关于AF患者术后复发的相关研究是心内科医生的探讨热点。现有证据表明[13]AF发生时，首先心房出现电生理改变，而后发生心机结构改变，由于心房压力升高导致心脏功能下降引起心肌肥厚、纤维化。闫睿[14]指出，血清BNP能够反映心脏纤维化程度，作为评价心脏功能的敏感指标之一，BNP合成于心室，随着研究的不断深入，缪海雄等[15]发现，BNP在孤立性AF患者冠状静脉窦中的水平高于心室前静脉，进而说明AF能够引起BNP的升高。而心房的重构是其细胞凋亡、组织结构发生改变的过程，对AF患者而言，其心房重构主要指心房肌细胞超微结构发生改变，出现纤维化而后扩大，能够容纳更多折返子波，引起心律失常。同时心房发生纤维化能够阻碍冲动及电信号的传导，引起房内传导不均，是AF患者发病的病理基础。相关研究表明[16]，LAD与AF的发生具有一定关系，邢玉龙等[17]通过研究82例AF患者后发现，随着患者LAD的增加，并发AF的危险度也相对增加，而对不同类型AF患者，发现阵发性AF患者LAD小于持续性AF患者。

目前关于LAD及血清BNP水平对AF患者射频消融术后复发预测的相关研究很少，本研究通过搜集患者术前LAD及血清BNP水平，通过随访后建立ROC曲线，结果显示，LAD预测房颤复发ROC曲线下面积为 0.693（95% CI：0.610，0.777，P =0.000），LAD预测房颤复发最佳截点为55.29mm，此时敏感性为0.679，特异性为0.671，血清BNP水平预测房颤复发ROC 曲线下面积为 0.690（95% CI：0.604，0.776，P =0.000），血清BNP水平预测房颤复发最佳截点为90.10pg/ml，此时敏感性为 0.750，特异性为0.712，两者比较，LAD预测价值稍大。笔者分析后认为，血清BNP水平与LAD密切相关，而心律失常患者常常发生不规则跳动，易导致心房心室的结构重塑，同时能够增加房颤发生率及复发率。

综上所述，慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、冠心病、高血压、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平与AF呈正相关。认为年龄越大的患者，其心脏功能越差，故发生房颤可能性越大，而血清hs-CRP、BNP及ACE水平能够通过外周血检测，对AF患者诊断具有一定意义，LAD及血清BNP对预测AF复发具有一定价值，可为临床提供参考。