彩色多普勒超声在小腿肌间静脉血栓诊治中的临床应用价值

刘传文，肖 华

（1.潍坊市市直机关医院超声科，山东 潍坊 261061；2.阳光融和医院康复医学科，山东 潍坊 261061）

小腿肌间静脉血栓（Muscular calf vein thrombosis，MCVT）是一种常见的静脉血栓类型，发病初期，常因症状不明显被忽视，但临床表明，该病症可引起肺栓塞、猝死等严重后果。因此，早诊断、早治疗，准确了解治疗效果，及时控制肌间静脉血栓，尤为重要。本文对我院2016年1月—2018年6月期间198例MCVT患者诊疗过程中彩色多普勒超声检测结果进行回顾研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年1月—2018年6月期间198例MCVT患者，其中男86例，女112例，年龄27～88岁。患者症状：小腿轻重不一肿胀、疼痛，部分踝关节肿胀，出现行走障碍，少量患者有色素沉着、溃烂情况。

1.2 仪器

使用美国GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪。探头频率4～9 MHz。

1.3 方法

受检者俯卧位，扫查小腿肌间静脉丛，先使用二维B型超声重点检查患者病症区域，再用彩色多普勒血流显像检查静脉内的血流情况，脉冲多普勒检查充盈缺损处有无血流，以及血栓处和远心端血流特点[1]。检查过程中做探头加压试验、远端肢体挤压试验、乏式试验。观察记录项目包括溶栓治疗前后血栓血管数目、血栓形成情况、血栓回声等[2]。

所有病例经彩色多普勒超声检查后，均行静脉造影检查确诊。

1.4 诊断标准

急性期MCVT超声图像显示为小腿肌间静脉管腔明显扩张，走形迂曲，内膜尚光滑，管腔内可见絮状实性低回声充填，部分接近无回声，偶见飘浮细密光点（图1）。横断面显示为肌肉间多个圆形或椭圆形絮状回声或低回声[3]。探头加压管腔不能压瘪，病变处管腔内无血流信号充盈，挤压远端肢体也未探及血流信号，部分管腔阻塞时，血栓形成处与周围肌肉边界清晰整齐。可在血栓周边探及散在的点状或条状血流通过（图3），瓣膜处未见反流信号。栓塞处静脉内正常频谱消失或无血流频谱，栓塞远端出现低平小波，呼吸时频谱无相位的改变，挤压远端肢体时血流频谱无明显变化[4]。

陈旧性血栓一般表现为等回声或中强回声附着于管壁，管壁毛糙、呈不均匀局限性或弥漫性增厚，管腔内基本接近或小于正常，粗细不均（图4～6）。探头加压时，管腔部分被压瘪、血流信号变细，乏氏动作时管腔无变化。管腔内见不规则实质性偏强回声，完全堵塞时，堵塞段血管腔内无法探及血流信号，部分堵塞时，管腔周围可见轨道状血流信号（图7）。阻塞近端的血流速度加快，远端则明显降低。部分患者有浅静脉迂曲扩张表现[5]。

2 结果

2.1 198例患者的临床资料

MCVT确诊患者198例，男女比例86∶112；急性期血栓141例，陈旧性血栓57例。单侧腿患者为147例，双侧腿患者为51例。

2.2 超声诊断价值

病例数量为198例，186例经彩色多普勒超声诊断，确诊率93.9%，其中急性期血栓131例，确诊率92.9%；陈旧性血栓55例，确诊率96.5%。7例漏诊，漏诊率3.5%，其中急性期血栓5例，漏诊率3.5%；陈旧性血栓2例，漏诊率3.5%。5例误诊，误诊率2.6%，其中急性期血栓5例，误诊率3.5%；陈旧性血栓无误诊。

2.3 治疗及疗效监测

图1 小腿肌间静脉急性期血栓初检：静脉管壁厚度均匀，呈稍低回声。管腔明显不均匀性扩张，最宽处内径0.8 cm。内膜尚光滑，管腔内见絮状实性低回声充填，范围4.0×0.8 cm。探头加压管腔不能压瘪。 图2 急性期血栓治疗7天后复查：静脉管腔仍见扩张但较图1减轻，内径0.5 cm。管腔内絮状实性低回声范围2.6×0.5 cm，较图1缩小。 图3 急性期血栓治疗15天后复查：静脉管腔仍有扩张但较图2减轻，内径0.4 cm。管腔内絮状实性低回声范围1.8×0.4 cm，较图2缩小，可见血流信号。持续治疗30天后，血栓消失，管腔再通。Figure 1. Initial examination of acute stage thrombosis of the intermuscular vein of the calf:the thickness of the vein wall is uniform and slightly lower echo.The lumen is obviously and unevenly dilated,with an internal diameter of 0.8 cm at the widest point.The inner membrane is still smooth,and the lumen is filled with flocculent solid hypoechoic,with a range of 4.0×0.8 cm.The probe pressurized tube cavity can not be compressed. Figure 2. Re-examination after 7 days of thrombolysis:the venous lumen is still dilated but less than that in Figure 1,with an internal diameter of 0.5 cm.The low echo range of 2.6×0.5 cm in the lumen is smaller than that in Figure 1. Figure 3. Re-examination after 15 days of thrombolysis:the venous lumen is still dilated but less than that in Figure 2,with an internal diameter of 0.4 cm.The low echo range of 1.8×0.4 cm in the lumen,which is smaller than that in Figure 2,shows the blood flow signal.After 30 days of continuous treatment,the thrombus disappears and the lumen is recanalized.

图4 小腿肌间静脉陈旧性血栓初检：静脉管壁毛糙、呈不均匀局限性增厚，回声增强。管腔粗细不均，内见等回声附着于管壁，范围3.7×0.6 cm。 图5 陈旧性血栓治疗30天后复查：静脉管壁较前光滑、仍见增厚，回声较前略低。管腔粗细不均，内见等回声附着于管壁，范围2.6×0.4 cm，较图4缩小。继续治疗60天后复查，血栓消失，管腔再通。 图6 陈旧性血栓初检：静脉管壁毛糙、弥漫性增厚，回声增强。管腔粗细不均，内见等回声及中强回声附着于管壁，范围4.0×0.4 cm。探头加压时，管腔部分被压瘪，乏氏动作时管腔无变化。Figure 4. Initial examination of aged thrombosis in the intermuscular vein of calf:the vein wall is rough,with inhomogeneous and localized thickening,and the echo is enhanced.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho is attached to the wall of the tube,with a range of 3.7×0.6 cm. Figure 5. Re-examination after 30 days of old thrombus treatment:the venous wall is smooth and still thickened,and the echo is slightly lower than before.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho is attached to the wall of the tube,with a range of 2.6×0.4 cm,which is smaller than that in Figure 4.After 60 days of continuous treatment,the blood clot disappears and the lumen is recanalized. Figure 6. Initial examination of aged thrombosis:rough,diffuse thickening of venous wall,and enhanced echo.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho and the moderatestrong echo are attached to the wall of the tube,with a range of 4.0×0.4 cm.When the probe is pressurized,the lumen part is compressed,and the lumen does not change during the action.

图7 陈旧性血栓部分阻塞，静脉管腔一侧条形血流信号。 图8 陈旧性小腿肌间静脉血栓治疗90天后复查：静脉管壁毛糙、弥漫性增厚，回声增强。管腔粗细不均，内见等回声及中强回声附着于管壁，范围2.7×0.2 cm，较图6缩小，管腔未通。Figure 7. Old thrombosis partially occludes the vein,strip blood flow signal on one side of the venous lumen. Figure 8. Re-examination after 90 days of treatment of aged calf venous thrombosis:venous wall is rough,diffuse thickening,and echo enhanced.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho and the moderate-strong echo are attached to the wall of the tube.The range is 2.7×0.2 cm,which is smaller than that of Figure 6 and the lumen is not open.

确诊后，采取抗凝溶栓措施，结合具体病例，应用尿激酶、肝素钙、华法林、弹力袜等配合治疗并按需调整治疗方案。在接受治疗7天后复查彩色多普勒超声，血栓全通者107例，其中急性期血栓101例，陈旧性血栓6例；15天后复查彩色多普勒超声，血栓全通者130例，其中急性期血栓116例，陈旧性血栓14例；30天后复查，全通者146例，其中急性期血栓119例，陈旧性血栓27例；60天后复查，全通者169例，其中急性期血栓131例，陈旧性血栓38例；90天后复查，全通者183例，其中急性期血栓137例，陈旧性血栓46例；余15例患者未通，其中急性期血栓4例，陈旧性血栓11例。

3 讨论

小腿肌间和大腿内收肌静脉丛都属于下肢深静脉丛。MCVT多为原发性病症。发病初期，MCVT患者的症状比较轻微，故临床漏诊情况时有发生。通过彩色多普勒超声可以详细检测出患者肌间静脉血栓的具体情况。统计得出，该检查的确诊率在93.9%。此次研究中，有7名患者被漏诊，他们存在三种情况：第一，患者血栓属于新患，症状比较轻微，超声医生在检查时仪器未设置好，灰度值和scale量程较低，出现了外溢伪像，进而造成漏诊，该类患者有3例。提示：超声诊断仪的调节直接影响到成像质量，从而影响最终诊断。如彩色增益过低，可致血管腔内无法显示彩色血流，易造成假阳性诊断，彩色增益过高，则会有血流信号外溢现象，从而遗漏小的静脉血栓。故操作者须熟悉深静脉的分布、走行，清楚血栓各阶段声像图特征。在遇到上述情况时，要问清相关病史，采用二维扫查同时叠加彩色多普勒，结合挤压远侧肢体、探头回压、乏氏动作等辅助动作综合判断。在患者允许的条件下灵活变换检查体位。操作中可调低彩色标尺以最大限度捕获低速血液信号。线阵探头无法显示血管的清晰的结构时，可换用凸阵探头扫查。第二，患者较为肥胖，因此患者的肌间静脉情况在仪器下的图像清晰度较差，

此次研究中，有5例患者被误诊，误诊原因有两种：第一种，患者为腓肠肌血肿。造成血肿的原因为腓肠肌在外力情况下撕裂造成的，腓肠肌撕裂后延伸到肌间静脉，二者距离较近，进而造成误诊。该类患者经过治疗，7天后复查彩色多普勒超声时，低回声区基本维持原样。此外，该类血肿患者，一般均为先疼后肿，即先疼痛，然后才水肿，但MCVT则相反，患者为先肿后疼。属于该类误诊患者2例；第二种，患者为腘窝囊肿。此类患者超声诊断情况为长条状梭形无回声区，图像清晰，同时还可以发现与之相连的关节腔。然而，在本次研究中的患者，在超声检测中肌间低回声区无血流信号，同时近心端和远心端均未出现相通的关节腔，而是出现静脉血管。属于该类误诊患者3例。

通过有效治疗后，患者在7天及15天的治疗期中都取得了非常好的治疗效果，尤其是急性期血栓基本都已全通或者部分通。经过坚持治疗90天后，急性期血栓全通率97.2%，陈旧性血栓全通率80.7%。虽有4例急性期血栓、11例陈旧性血栓患者未全通，但是血栓缩小（图8），临床症状明显减轻。通过统计研究发现，急性MCVT患者的治疗有效率非常高，大部分患者的肌间静脉都可以再通，即便演变为陈旧性血栓，也不会对患者的日常运动生活造成障碍。综上所述，彩色多普勒超声对于MCVT检测效果良好，能为临床提供可靠影像学依据，有效帮助临床对其进行诊断，确诊率高。并能准确显示治疗效果，帮助临床及时掌握患者情况，为有效调整治疗方案作参考，且经济简便无创，可随时多次进行检测，故可作为MCVT的首选检测方法 具有较高的临床应用价值。