超声心动图扫查晚孕期胎儿动脉导管瘤的临床意义

寇红菊，何慧疗，王 亮，李秀云，肖莉莉

（温州医科大学附属第二医院超声影像科，浙江 温州 325027）

动脉导管是胎儿心脏生理性解剖结构， 在胎儿血流动力学中起着至关重要的作用， 胎儿心脏畸形往往伴随动脉导管的形态或血流异常。 随着胎儿超声心动图的普及， 动脉导管瘤被越来越多的超声医师所关注， 并且多例个案报道了由婴幼儿及成人动脉导管瘤所引起的不良后果，比如破裂、感染、压迫邻近结构等[1-3]，也有研究认为其一般不产生严重后果[4]，本文通过超声心动图对晚孕期胎儿动脉导管瘤及正常胎儿动脉导管的对比观察， 探讨胎儿动脉导管瘤的特点及其对产后新生儿心脏的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012 年6 月—2018 年8 月在本院行胎儿超声心动图检查发现动脉导管瘤并接受产后随访的47例晚孕期胎儿作为研究对象， 孕妇年龄20～43 岁，中位年龄28 岁， 检查孕周 28～38 周， 中位孕周 31周；另收集同期晚孕期健康对照组35 例，孕妇年龄21～42 岁，中位年龄 29 岁，检查孕周 28～37 周，中位孕周31 周。 入选标准：①单胎，孕妇无糖尿病、先天性心脏病等病史；②胎儿超声图像质量良好；③胎儿生长发育符合孕周，排除孕期发现胎儿畸形者。本研究经本院伦理委员会审核通过， 入组孕妇均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

胎儿超声心动图检查采用GE Voluson E8 和Philips EPIQ 7C 超声诊断仪，探头分别为凸阵C1-5-D 及 C5-1，频率 1～5 MHz。 新生儿超声心动图检查采用Philips iE33 超声诊断仪，探头频率4～12MHz。检查方法：孕妇取仰卧或侧卧位，探头常规置于孕妇腹壁，胎儿心脏检查步骤。 ①确定胎方位，确定胎儿心脏与内脏的位置关系，再依次显示四腔心，左、右心室流出道，大动脉短轴，三血管气管，主动脉弓及动脉导管弓， 上下腔静脉切面，CDFI 及PW 检测有无异常血流。 ②胎儿动脉导管的观察及内径的测量方法：取动脉导管弓切面或三血管-气管切面，清晰显示动脉导管， 利用彩色多普勒技术逐段探查动脉导管近段、中段及远端汇入降主动脉处的血流，选取流速最高点作为取样点，测量该处收缩期峰值流速，并且测量动脉导管全程最宽处内径。 ③胎儿动脉导管瘤定义为[5]：①在主动脉弓左侧、肺动脉外侧突起的迂曲膨胀的管状结构；②最大直径为8～24 mm；③彩色多普勒血流成像显示为异常的红蓝相间的湍流。

1.3 统计学方法

使 用 统 计 学 软 件 SPSS 20.0 及 MedCalc15.10进行数据分析处理，计量资料不符合正态分布，以中位数及四分位数表示， 两独立样本之间的比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；率的比较采用Fisher确切概率法； 以产后新生儿动脉导管结果为标准绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价有统计学差异的参数对新生儿动脉导管异常的预测价值； 采用Z检验比较两 ROC 曲线下面积（AUC）。 以 P＜0.05 表示组间差异具有统计学意义；P＞0.05 表示组间差异无统计学意义。

2 结果

DAA 组与对照组在孕妇年龄、检查孕周、出生孕周、出生体质量上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DAA 组 DAD 及 PSV 大于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组胎儿产后第 3 天接受超声心动图检查，DAA 组的47 例新生儿中无异常发现者28 例，发现动脉导管异常者19 例（动脉导管瘤2例， 动脉导管瘤合并动脉导管未闭17 例）； 对照组35 例新生儿中发现动脉导管未闭者5 例，无异常发现者 30 例。两组比较差异有统计学意义（P=0.014），见表1。

以产后第3 天新生儿超声心动图检查动脉导管异常为结果绘制ROC 曲线， 评价晚孕期DAD 及PSV 对产后第3 天新生儿动脉导管异常的预测价值，DAD 及 PSV AUC 分别为 0.891、0.717，DAD 优于PSV，二者比较差异具有统计学意义（Z=2.227，P=0.026）。 根据约登指数确定 DAD≥9.15 mm 为新生儿动脉导管异常预测的最佳截断值， 其敏感度为89.5%，特异度为 75.0%，见图 1。

对产后第3 天发现动脉导管异常的新生儿继续于1 月及3 月行超声心动图随访，除DAA 组1 例在3 月时失访外，其余病例在出生3 月内完全恢复，无一例与动脉导管相关的并发症发生。 DAA 组接受2次超声检查者16 例， 接受3 次超声检查者2 例，失访1 例。 对照组5 例动脉导管未闭的新生儿于1 月复查时均已闭合。

图1 DAD 及PSV 预测新生儿第3 天动脉导管异常的ROC 曲线。Figure 1. ROC curves of DAD and PSV for predicting abnormal ductus arteriosus on the 3rd days after birth.

表1 DAA 组及对照组孕妇临床资料及超声参数对照

图2 新生儿高位胸骨旁切面探头向左上倾斜，显示降主动脉与动脉导管汇合处。 图2a：测量键所示团块为动脉导管内可疑血栓。 图2b：同一病例二维及彩色多普勒图像对照， 白色箭头所示团块为动脉导管内可疑血栓， 彩色多普勒显示动脉导管及可疑血栓内均未见血流信号 （Thym：胸腺；Arch：主动脉弓；DAO：降主动脉）。Figure 2. The junction of descending aorta and ductus arteriosus view when the probe been tilted up, with left-upparasternal view. Figure 2a:Suspected thrombus in ductus arteriosus showed by measuring mark. Figure 2b: Two-dimensional and color Doppler compared view of the same case, the mass marked by white arrows was the suspected thrombus.

3 讨论

心脏的胚胎发育演变是个复杂的过程， 作为胎儿的3 个特殊分流途径之一， 动脉导管连接左肺动脉起始部与主动脉峡部之间， 由肺动脉流向降主动脉， 使来自胎盘含氧浓度高的血绕过尚未发育完全的肺组织，直接供应体循环的生理性血流通道，在母体或胎儿缺氧缺血及心脏畸形时， 胎儿动脉导管通过收缩和扩张进行胎儿左右心系统之间的血流再分配， 对维持心血管系统的血流平衡起着重要的调节作用，是胎儿超声心动图检查必须观察的重要结构。

观察动脉导管异常最常用的切面为三血管-气管切面，从左往右，肺动脉、主动脉、上腔静脉依次排列，管径依次递减，气管位于主动脉右后方，动脉导管连接肺动脉与降主动脉。 彩色多普勒显示主动脉横弓、动脉导管血流呈现相同方向和颜色，均流向降主动脉。

动脉导管瘤为动脉导管的瘤样扩张， 一般于孕晚期或新生儿期由超声心动图检查偶然发现， 有理论[6]认为动脉导管主动脉端延迟关闭导致动脉导管暴露于体循环的高压力状态下， 对动脉导管瘤的形成起到了作用， 但这一理论没办法解释胎儿期即形成的动脉导管瘤； 也有理论认为动脉导管壁先天性薄弱为病因学之一，且具有组织学依据，比如细胞溶解坏死、组织的黏液变性，然而这些改变在正常关闭的动脉导管中也能观察到[7]；国外有学者观察到动脉导管瘤中的小部分患者存在结缔组织异常及染色体异常[8-9]；国内亦有个案报道切除的动脉导管瘤血管壁肌纤维存在先天性发育异常，且形成具有内膜、中膜、外膜典型3 层血管壁结构的真性动脉瘤[10]。目前关于动脉导管瘤形成机制尚不清楚， 有4 种假设[8]：①动脉导管壁发育不良； ②妊娠晚期通过动脉导管的血流增多； ③胎儿期动脉导管在肺动脉主干末端处狭窄导致狭窄后扩张； ④动脉导管内膜垫形成异常或弹性缺乏。 但没有一种理论可以圆满解释动脉导管瘤的形成。 尽管多例个案报道动脉导管瘤可产生破裂、感染、压迫邻近结构等不良后果，但多为婴幼儿及成人病例， 部分学者认为胎儿动脉导管瘤一般不产生不良后果[5，11]。 因此，对于动脉导管瘤的完整认识有待更多研究。

本研究中47 例诊断为动脉导管瘤的胎儿其瘤体最大内径 8.3～10.6 mm，均迂曲走行于主动脉弓左侧，多数呈“S”形，局部折叠状，迂曲严重者绕成完整的一圈，彩色多普勒呈红蓝相间血流信号，折叠处常呈现出五彩湍流信号。和正常对照组比较，动脉导管瘤组不只是形态改变，PSV 也更高，且出生后第3 天动脉导管未闭的几率更高， 闭合时间通常比正常新生儿延迟。

ROC 曲线分析显示，DAD 及 PSV 二者都对新生儿动脉导管异常具有预测价值， 但DAD 优于PSV， 究其原因可能为单个位点的血流速度无法代表整段动脉导管的血流状态，而DAD 则反映了导管内整体血流动力学对管壁持续作用造成的结果或者反映出血管壁本身的缺陷。 以DAD≥9.15 mm 作为产后第3 天动脉导管异常预测的截断值， 其敏感度为 89.5%，特异度为 75.0%。

有多个学者在对动脉导管的观察中发现了血栓形成[12-13]，亦有学者认为其可能为动脉导管自然闭合的正常现象，本研究中也有2 例疑似病例（图2），但体积均较小，且最终自然消失，无法得到明确结果。

本研究随访3 月，除DAA 组1 例在3 月复查时失访外， 其余病例动脉导管异常情况均在3 月内完全恢复，未观察到文献报道的不良结果，但本研究病例数有限，尚需积累更多病例做更深入的研究。