7例乳腺基底细胞型导管内原位癌临床病理分析

袁军，任鹏，傅亚军，夏光发

（嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314051）

乳腺导管内原位癌 （ductal carcinoma in situ，DCIS），是指肿瘤性上皮细胞明显增生，细胞有轻至重度异型性，且局限于乳腺导管内，尚未超出基底膜。其中，基底细胞型DCIS是一种罕见的DCIS变异型[1]。目前对于该类病例的研究有限，国内文献罕见报道。本文收集7例乳腺基底细胞型DCIS并复习相关文献，对其临床病理特征及最新研究进展加以讨论，以加深对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2014年1月-2017年

12月手术切除的乳腺基底细胞型DCIS 7例，均为女性，年龄 30-67 岁，平均（49.0±4.4）岁；左侧 3 例，右侧4例。7例以疼痛和触及肿块发现为主，乳房表面皮肤均无异常，患侧腋下均未触及质硬肿大淋巴结。该7例中6例采取单侧乳腺癌单纯切除术+前哨淋巴结活检术，1例选择保乳+腋下前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检均阴性。术后结合化疗，随访1年，全组无死亡病例，尚未见复发。具体情况详见表1。

表1 7例乳腺基底细胞型导管内原位癌患者临床病理资料

1.2 方法 所有标本均采用4%中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色。免疫组化采用EnVision 二步法。所用抗体 ER、PR、HER-2、CK5/6、CK14、CK17、P63、EGFR、CD117、Ki-67 均来自福建迈新生物技术开发有限公司，所有一抗均为即用型单克隆抗体。操作按说明书进行，每种抗体均设阳性及阴性对照，已知阳性切片作阳性对照，PBS缓冲液代替一抗作阴性对照。ER、PR、P63、Ki-67胞核 阳 性 为 有 效 阳 性 细 胞 ，CK5/6、CK14、CK17、EGFR、CD117胞质和（或）胞膜阳性视为有效阳性细胞，阳性细胞数≥10%视为阳性。HER-2胞膜阳性（+++）视为阳性。

2 结果

2.1 大体表现 肿块实性，切面灰白、灰红色，质地偏硬，局部呈粉刺样，最长径约0.8～3.8cm。其中2例切面囊性变及出血，内含灰褐色内容物，内壁较光滑。

2.2 镜下表现 肿瘤均呈结节状生长，边界不清，切面灰白、灰红到红褐色不等，局部粉刺样改变，瘤细胞排列成实性、筛状、乳头状，多见点状坏死及中央坏死；筛孔呈圆形，腔缘平滑，细胞杂乱无极性。瘤细胞增大，瘤细胞核呈圆形或卵圆形，中等大小，呈多形性，核/质比增高（图1）。泡状核，核膜厚，不规则，染色质粗块状，具有明显小核仁及较多核分裂像。瘤细胞巢边界相对平滑、清楚，其周围存在疏松的小叶内间质和毛细血管，间质可见多少不等的炎细胞浸润。2例合并导管内乳头状瘤。

2.3 免疫组化 7例ER、PR、HER-2均阴性；CK 5/6阳性7例；CK14及CK17、P63阳性各6例（图2）；EGFR 阳性 5 例；CD117 阳性 4 例；Ki-67（+30%～60%）。 详见表2。

表2 7例乳腺基底细胞型导管内原位癌免疫组化结果情况

图1 基底细胞型DCIS肿瘤细胞异型性大，核浆比高，核染色质粗糙，核仁明显，核分裂多（HE×40）。

图 2 免疫标志物弥漫阳性（EnVision×40）。 2A：CK5/6（+）；2B：P36（+）。

3 讨论

Bryan等[2]采用免疫组化法检测66例高级别DCIS中蛋白表达，其中4例（6%）ER、PR和HER-2阴性，且该4例均表达CK5/6，这一研究首次提出了具有基底细胞型免疫表型的DCIS可能是基底细胞样型乳腺癌（BLBC）的前驱病变。在随后的Livasy等[3]对245例DCIS研究中，证实基底细胞型DCIS是BLBC的前驱病变，可作为一种独立的DCIS亚型。

基底细胞型DCIS肿瘤细胞表现为较高的增殖指数、较大的异型性、较高的核浆比，核染色质粗糙、核仁明显、核分裂多（25-60/10HPF）（图 1）。 这些细胞的形态特征与BLBC具有很大的相似之处；此外，在免疫标记角度上，它具有同BLBC一致的CK5/6、P63等标志物阳性特征（图2）；在分子角度上，基底细胞型DCIS的分子生物学改变与BLBC相同，如p53突变、c-kit突变和BRCA1突变等。由此可见，作为一种新的原位癌类型，需要及时识别，在日常诊断工作中，不可仅因为CK5/6、P63等标志物阳性，直接确诊导管内普通型增生、非典型增生，导致该类型的原位癌漏诊。

本组7例乳腺基底细胞型导管内原位癌临床表现、病变部位、肉眼观察及影像学检查与其它类型DCIS无异。组织学特征均为高级别DCIS，包括实性片状、乳头状、筛状、粉刺样生长方式；瘤细胞异型性大，圆形或卵圆形，具有多形性，核浆比高；核特征包括核膜厚，不规则，染色质粗块状，空泡状核，具有明显的核仁和核分裂，这与陈文静等[4]的研究结果相符。

该7例不表达ER、PR和HER-2，基底标记物CK5/6、CK14、CK17及P63阳性率较高，而7例均表达CK5/6，作者认为CK5/6是区分基底细胞型DClS最佳辅助性标志物[5]。此外，发现EGFR、CD117也分别有5例和4例表达，表明EGFR参与了乳腺癌的发生发展[6]，可以作为重要的乳腺癌生物学行为及预后的评估指标。CD117的阳性表达提示该类患者可能伴有c-kit突变[7]。

本病需要与以下疾病进行鉴别诊断：（1）导管内普通型增生。基底细胞型DCIS与普通型导管上皮增生均表达CK5/6、P63，此时基底标记物染色结果的解释必须以组织学为基础，基底细胞型DCIS以高级别DCIS常见，具有显著的高级别核特征，并具备坏死、核分裂等特征。普通型导管上皮增生往往形成乳头状和不规则的大小裂隙，混杂有腺上皮、肌上皮等，细胞轮廓不清，罕见/无核分裂。（2）普通类型DCIS。基底细胞型DCIS有时与一些普通类型的DCIS在组织学上难以鉴别，但其具有特殊的免疫标记即CK5/6、P63阳性，而普通的DCIS腺腔内均不表达CK5/6及P63，仅在导管周围肌上皮表达上述免疫标志物。（3）导管内乳头状肿瘤。导管内乳头状瘤伴有细胞非典型性，非典型细胞呈筛状或乳头状，多见低级别的核。而基底细胞型DCIS的核几乎均为高级别，并具备坏死、核分裂等。在非典型乳头状肿瘤中散在表达CK5/6及P63，而上述标记物在基底细胞型DCIS中则为弥漫阳性表达。（4）多形性小叶原位癌累及导管。基底细胞型DCIS与小叶原位癌累及导管均可显示细胞多形性，通过免疫组化E-cadherin、P120可对两者进行鉴别。小叶性原位癌多 E-cadherin（-）而 P120 胞质（+），基底细胞型 DCIS 则 E-cadherin（+）、P120 胞膜（+）。

由于 BLBC 的 ER（-）、PR（-），故患者对内分泌治疗不敏感；其起源于乳腺导管上皮外层基底细胞，易发生远处转移，没有对应的靶向治疗法[8]。基底细胞型DCIS分子生物学改变与BLBC相同，但其尚处于BLBC的前期病变，因此有效的治疗可阻断疾病的发展。近年来国内外研究发现大多数病例表达EGFR，并伴有BRCA1突变[9]及表达CD117[10]。因此，EGFR、BRCA1和c-kit可作为新的治疗靶点，应用于具有基底细胞型DCIS的患者。由此可见，DCIS的不同分子分型同样有着不同的生物学特性，明确诊断基底细胞型DCIS这一特殊类型对其可能有重要的临床意义。

由于BLBC进展快，发展过程中处于DCIS的时期较短。研究发现，在导管内病变阶段有效地阻断疾病的发展具有非常好的预后意义，至于术后局部复发和发展为浸润癌的风险还有待于长期随访观察。