超声引导下经皮微波消融与冷冻消融治疗高风险部位肝癌的对照研究

周亮 陈志贤 潘忠保 李蓉蓉 李书英 金利 牛立志

原发性肝癌是一种临床常见的恶性肿瘤，在全球癌症发生率排名第6位，致死率排第3位[1-3]。对于巴塞罗那（BCLC）分级定义的早期肝癌，当前的治疗方式主要包括手术切除、肝移植和局部消融治疗[4-6]。然而由于不能定期体检、患者身体状况以及器官缺乏，大约70%以上的患者发现肝癌时已经失去手术和肝移植的机会。超声引导下经皮微波消融具有瘤内温度升温快，消融范围大以及不依赖组织电传导特效等优点[7-9]。对于早期肝癌，微波消融能取得与手术切除相同的术后生存期，安全性和有效性均较好，但对于高风险位置的肿瘤，由于目标显示不清，入针路径选择欠佳以及存在损伤临近脏器的风险等原因，对超声引导下的经皮局部微波消融治疗仍然是一项巨大挑战。

作为另外一种局部消融方式，冷冻消融临床应用报道较少。相较于传统的射频消融治疗，冷冻消融具有消融边界清晰、消融范围大以及无需担心损伤周围脏器等优势[10]。在过去的十几年中，冷冻消融技术大幅度提升，典型代表是带有冷冻消融细针的氩氦冷冻设备的研发[11]。Rong等[12]曾报道肝癌患者经冷冻消融后的主要并发症发生率仅为6.3%，种植转移发生率仅为0.78%。与手术或射频消融相比，冷冻消融具有接近的生存结局，但肿瘤局部进展及术后并发症发生率远低于上述治疗方式[13-14]。目前尚未见关于冷冻消融与微波消融治疗肝癌的比较研究，特别是对特殊位置肝癌。本研究通过对比微波消融与冷冻消融治疗位于特殊部位的早期肝癌的临床有效性和安全性，为冷冻消融治疗高风险肝癌的临床应用提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年4月至2018年3月广州复大肿瘤医院收治的肿瘤结节位于高风险部位的肝癌患者120例，共134个肿瘤结节。其中男88例，女32例；年龄 28～75（55.0±9.2）岁。肝癌均是通过术前超声引导下穿刺活检经病理证实。纳入标准：（1）在接受本次消融治疗前未经其他治疗；（2）单个肿瘤最大直径小于5 cm，数量小于3个；（3）无血管侵袭和远处转移；（4）Child-Pugh分级 A 或B级；（5）拒绝肝移植者。高风险部位定义为：肿瘤边缘距离临近重要脏器（包括胃肠道、肾脏、心脏、膈肌等）小于1 cm。本研究符合赫尔辛基宣言，并经本院伦理委员会批准。120例患者中微波消融组64例，冷冻消融组56例。

二、方法

1.超声引导下微波消融肝癌：消融设备是一台包含两个微波消融能量产生器、两条线缆及两个水泵装置的KY-2000消融系统（南京康友医疗设备公司）。两根15G的水冷循环的消融天线能同时使用。术前肝癌患者均接受CT或者MRI扫描用于肿瘤定位，于超声引导下选择合理的穿刺路径。手术由两名具有5～10年微波消融经验的医生完成，经1%利多卡因局部麻醉后，于彩超（日立阿洛卡HI VISION Preirus）引导下使用18G活检针穿刺活检2～3条组织并经病理证实。活检完成后，在超声引导下依次将消融天线穿刺入术前规划好的部位，对于直径<1.7 cm的肿瘤使用一根天线植入肿瘤中心深处（图1），对于直径≥1.7 cm的肿瘤使用两根天线植入肿瘤中心深处。两根天线可同时穿刺进入，消融时间10 min，消融功率50 W。消融开始后，通过外周静脉使用丙泊酚联合氯胺酮静脉麻醉，当高回声气泡完全覆盖肿瘤后，再延长一段时间确保消融完全（图2）。应用水分离技术在肿瘤与邻近脏器中注射0.9%生理盐水进行分离隔热[15]。消融完成后，在撤针过程中分步消融避免针道转移。

2.超声引导下冷冻消融肝癌：手术由两名具有5～10年冷冻消融经验的医生完成，术前行CT或者MRI扫描进行术前定位，冷冻设备是Cryo-Hitt低温冷冻手术系统（伽利略公司生产）。在局部麻醉完成后，用1.47 mm的冷冻消融针在日立阿洛卡HI VISION Preirus彩超下进行穿刺。术中无需使用水分离技术，根据肿瘤的大小及位置选择手术方案使用1～3根冷冻针，当肿瘤位置距离非靶区器官＜1 cm时，冷冻针穿刺位置至少＞1 cm。当消融针到达计划位置后开启冷冻系统，引入氩气冷媒，消融时间持续10～15 min，针尖周围温度至少低于140℃，到达时间后开启氦气热媒，升温20～30℃。重复以上冷热循环2～3次，消融完成后撤针局部加压包扎。术后进行心电监护及对症支持治疗。典型病例见图3、4。

图1 超声引导下经皮穿刺进入肿瘤内部

图2 微波消融

图3 典型病例（女性，62岁，肝癌结节位于膈顶）行冷冻消融术前术后表现

图4 典型病例（男性，56岁，肝癌结节位于近第二肝门处）行冷冻消融术前术后表现

三、术后评价指标及随访

术后1个月和3个月随访，以后按每3～6个月随访一次，行以下检查：常规体检、胸X线片、增强CT/MRI及实验室检查（甲胎蛋白、白蛋白、胆红素、血小板等）。技术有效率定义为术后1个月后行增强CT/MRI检查，如果肝内任何区域未出现异常的增强信号视为技术有效，否则视为技术失败。本研究的肿瘤结局主要包括死亡和复发（局部进展和肝内远处转移）。局部进展指消融术后增强影像（CT/MRI）显示消融区域边缘出现异常强化的异形或片状增强区。肝内远处转移指消融术后增强影像显示远离消融区域在肝内出现异形或片状增强区。总生存期指从消融当天开始计算到患者死亡、失访及到研究终点的生存时间。无复发生存期指从消融当天开始计算到患者肿瘤复发、失访及到研究终点的生存时间。术后并发症是指术后发生的与死亡、增加护理水平或延长住院时间相关的并发症[16]。

四、统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两组比较用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，两组比较用χ2检验。两组生存情况比较采用Kaplan-Meier曲线，用Log-Rank χ2检验比较生存率。用Cox回归模型分析预后和术后复发的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

冷冻消融组的总胆红素水平高于微波消融组，血小板水平和局部进展率低于微波组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的其他临床特征差异无统计学意义，见表1。

表1微波消融组与冷冻消融组肝癌患者的一般资料比较 [±s或例（%）]

表1微波消融组与冷冻消融组肝癌患者的一般资料比较 [±s或例（%）]

注：*肿瘤数量为微波组70个，冷冻组64个

临床特征 统计量P值年龄（岁）性别微波消融组（n=64）55.2±7.2冷冻消融组（n=56）54.9±11.3t=1.271 χ2=2.278 0.758 0.785女 男18（28.1）46（71.9）14（25.0）42（75.0）共病χ2=1.5620.929无 有52（81.3）12（18.7）46（82.1）10（17.9）乙肝χ2=2.3360.821无 有20（31.3）44（68.7）16（28.6）40（71.4）肝硬化 χ2=0.7820.929无 有KPS评分（分）肿瘤直径（cm）肿瘤数量单发多发白蛋白（g/L）总胆红素（μmol/L）血小板（×109/L）甲胎蛋白（ng/ml）Child-Pugh分级A级B级临近脏器胃结肠胆囊肾脏膈肌腹壁治疗次数*1次>1次手术时间（min）失血量（ml）住院时间（d）平均消费（元）局部进展远处转移技术有效率*死亡52（81.3）12（18.7）42±22 2.7±0.5 46（82.1）10（17.9）44±21 2.8±0.4 t=0.123 t=0.912 χ2=2.228 0.932 0.717 0.533 60（93.8）4（6.2）36.2±5.1 14.3±4.4 156.8±32.6 17.8±8.3 50（89.3）6（10.7）35.4±4.7 28.9±5.6 78.6±13.8 12.4±7.2 t=1.298 t=2.673 t=3.892 t=1.523 χ2=1.723 0.582 0.002 0.032 0.116 0.726 50（78.1）14（11.9）46（82.1）10（17.9）χ2=1.2930.777 14（21.9）16（25.0）6（9.3）8（12.5）10（15.6）10（15.6）10（17.9）10（17.9）4（7.1）8（14.2）10（17.9）14（25.0）χ2=3.2830.086 64（91.4）6（8.6）32.5±7.2 5.8±2.2 4.8±0.5 27256.3±352.5 48（75.0）14（19.6）70（100）12（18.8）60（93.6）4（6.4）36.5±8.5 4.2±2.0 4.6±0.5 247417.5±673.8 14（25.0）10（17.8）64（100）8（14.3）t=1.222 t=0.983 t=0.920 t=1.892 χ2=5.837 χ2=1.834 χ2=2.694 χ2=1.948 0.145 0.879 0.817 0.245 0.009 0.698 1.000 0.573

二、两组患者生存和复发情况比较

中位随访19.9（3.3～46.2）个月。微波消融组病死率为 18.8%（12/64），冷冻消融组为 14.3%（8/56），差异无统计学意义（P=0.141）；死亡原因均是肿瘤恶化进展。微波消融组的局部进展率高于冷冻消融组，差异有统计学意义（P=0.009）。两组的技术有效率和远处转移率差异无统计学意义，见表1。微波消融组 1、3、5年总生存率分别为 85.8%、63.5%、63.5%，冷冻消融组为92.0%、87.4%、74.9%，两组差异无统计学意义（P=0.141，图4A）；微波消融组1、3、5年无复发生存率分别为77.8%、49.0%、49.0%，冷冻消融组分别为81.4%、58.5%、46.8%，两组差异无统计学意义（P=0.469，图4B）；微波消融组的3、6、9、12个月的局部进展率分别为 3.1%、6.3%、9.4%、15.9%，高于冷冻消融组（分别为0%、0%、3.7%、19.0%），差异有统计学意义（P=0.003，图 4C）。

三、术后并发症

两组均未出现致死性并发症，微波组的主要和次要并发症发生率均高于冷冻组，差异有统计学意义，见表2。

图5 微波消融组与冷冻消融组的总生存率（4A）、无复发生存率（4B）及局部肿瘤进展率（4C）比较

表2 微波消融组与冷冻消融组的术后并发症比较

四、患者预后的影响因素分析

以肝癌患者的预后为因变量（死亡=1，生存=0），以年龄（≤65 岁=0，>65 岁=1）、性别（女=0，男=1）、乙肝（无=0，有=1）、共病（无=0，有=1）、肿瘤直径（<3 cm=0，3～5 cm=1）、肿瘤数量（单个=0，多个=1）、甲胎蛋白（<20 ng/ml=0，≥20 ng/ml=1），治疗次数（1次=0，多次=1）、Child 分级（A=0，B=1）、治疗方式（微波消融=0，冷冻消融=1）为自变量，行Cox回归分析，结果显示年龄≥65岁，直径3～5 cm及Child-Pugh分级B级是肝癌术后预后较差的危险因素（表3）。直径3～5 cm、多个肿瘤以及多次消融是消融术后复发的危险因素（表4）

表3 影响消融术后生存情况的Cox回归分析

表4 影响消融术后复发的Cox回归分析

讨 论

有项多中心随机对照研究比较射频消融与冷冻消融治疗肿瘤直径＜4 cm的肝癌，结果显示两组的总生存率和无复发生存率差异无统计学意义，但冷冻消融的局部进展率远低于射频消融[17]。Yu等[18]报道微波消融与射频消融治疗早期肝癌的生存及复发结局差异无统计学意义。相比射频消融，微波消融能产生更快的瘤内温度和更大的消融范围，而冷冻消融能产生清晰的消融边界，消融范围较大且不损伤周围组织结构，后二者具有更大的局部治疗优势，目前这两种消融方式尚未报道比较结果，特别是针对高风险位置的肝癌。本研究旨在比较微波消融与冷冻消融治疗高风险部位肝癌的消融结局和术后并发症，并探讨影响预后生存和复发的相关因素。

近年来，高功率输出的微波消融设备及水冷循环装置的研发，扩大了消融的适应证范围并缩短了消融时间[19-21]，但是对于特殊位置的肿瘤（如临近膈顶、胃肠道或心脏等），扩大消融范围会损伤周围脏器，这对临床医师的操作技巧是一项巨大挑战[22-24]。Filippiadis等[25]应用CT引导下微波消融治疗具有挑战性位置的肝癌26例，术后2年和5年的总生存率分别为92.3%和72.1%，技术有效率达100%。Smolock等[22]报道55例临近膈肌的肝癌患者接受人工腹水联合微波消融治疗，结果显示消融联合人工腹水组的肿瘤局部进展率高于消融无腹水辅助组。Zhang等[24]提出对临近胃的肝癌在微波消融过程中使用测温针，能够有效避免损伤周围脏器，效果良好。

冷冻消融的机制主要是以下几方面：（1）冰球形成；（2）冷冻溶解交替造成细胞凋亡；（3）破坏及阻塞血管造成肿瘤缺氧。伴随着冷冻器材的发展进步，肝癌冷冻治疗的效果得到改善。对于位于高风险位置的肿瘤，冷冻消融不需要担心损伤周围脏器，而且可清晰判断消融边界，更容易达到对肿瘤的完全覆盖且安全，因此冷冻消融更适合消融高风险位置的肿瘤[11，26-27]。Rong 等[12]报道 866 例适合米兰标准的肝癌患者接受冷冻消融治疗后，其5年的局部进展率和总生存率分别是24.2%和59.5%；年龄大、肿瘤个数多及有家族肝癌病史的患者预后较差。

本研究分析了64例接受微波消融及56例接受冷冻消融高风险位置的肝癌患者，比较其预后结局、术后并发症及其危险因素，结果示在近似相同的肝功能储备条件下，两组患者的总生存和无复发生存结局差异无统计学意义，但是冷冻消融组的局部进展率低于微波消融组。年龄大、肿瘤直径大以及Child-Pugh分级高是较差预后的危险因素，肿瘤直径大、数量多以及多次消融是术后复发的危险因素。冷冻消融组的5年生存率达74.9%，高于之前的文献报道[28-30]。且冷冻消融组的术后主要并发症发生率较低，术后疼痛人数更少。表明冷冻消融比微波消融更适合高风险位置的肝癌，值得在临床推广应用。但本研究也存在一定的局限性：样本量小，单中心研究易出现选择偏倚，随访时间尚短，需要长期的影像随访以评估消融结局。综上，对于位于高风险位置的肝癌更适合应用冷冻消融治疗，安全性和有效性均较好，可以在临床推广应用。