重型颅脑损伤患者术后脑积水的高危因素探讨

刘巍

摘要 目的：探讨影响重型颅脑损伤（sTBI）患者术后脑积水发生的高危因素。方法：2016年6月-2018年1月收治sTBI患者150例，行开颅手术治疗，随访患者术后脑积水发生情况，将患者分为脑积水组和非脑积水组，采用单因素分析法分析两组患者年龄、性别、血压、入院时GCS评分、颅内血肿部位、血肿量、手术时间、蛛网膜下腔出血（SAH）、脑室内出血、合并颅内感染、实施去骨瓣减压术、实施腰椎穿刺脑脊液（CSF）置换差异，采用多因素Logistic分析影响术后脑积水的高危因素。结果：150例患者随访6个月，术后发生脑积水24例，发生率16%。脑积水组年龄≥60岁、入院时GCS评分（3-5分）、颅内血肿位（硬膜外）、脑室内出血、实施去骨瓣减压术、未实施腰椎穿刺脑脊液置换、合并颅内感染的比例明显高于非脑积水组，差异有统计学意义（X2=5.368、2.926、5.958、22.255、7.136、8.005、5.958，P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（≥60岁）、颅内血肿部位（硬膜外）、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、实施去骨瓣减压术、合并颅内感染是导致术后并发脑积水的高危因素，腰椎穿刺脑脊液置换是术后并发脑积水的保护因素，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：行开颅手术的重型sTBI患者术后发生脑积水的风险较高，其高危因素主要包括年龄、GCS评分、颅内血肿部位、SAH、脑室内出血、合并颅内感染、实施去骨瓣减压术、腰椎穿刺CSF置换，应对上述高危因素的sTBI患者密切关注，并给予针对性干预以改善预后。

关键词 重型颅脑损伤;开颅手术;脑积水;危险因素

开颅手术是治疗重型颅脑损伤（sTBD的主要手段之一，能有效清除颅内血肿，降低死亡率，但术后易并发脑积水[1，2]，常表现为步态异常、智力低下等，如不及时治疗不仅会加重颅脑损伤，对神经功能的恢复产生不良影响，严重者还可诱发脑疝，危及患者生命安全[3，4]。影响sTBI患者术后出现脑积水的危险因素尚无明确定论[5，6]，寻找影响脑积水的多发因素，并据此进行必要的干预对降低脑积水的发生具有重要意义。本研究旨在探讨影响重型颅脑损伤（sTBI）患者术后脑积水发生的高危因素，探讨其预防措施。

资料与方法

2016年6月-2018年1月收治sTBI患者150例，行开颅手术治疗，均符合以下人组标准：（l）纳入标准：①经头颅CT或MRI检查确诊为重型颅脑损伤;②格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分;③明确外伤史。（2）排除标准：①慢性颅内血肿;②严重复合伤者以及伤前已有脑积水者;③既往有过颅脑损伤、脑血管病等病史或接受过颅脑手术者。其中男115例，女35例;年龄25 - 75岁，平均（45.8±6.8）岁;入院时GCS评分3-5分;腦损伤的原因：交通事故、打击伤、坠落伤。

方法：均按照《中国颅脑损伤救治指南》的手术规范进行开颅手术治疗[7]，术后随访患者术后脑积水发生情况，将患者分为脑积水组和非脑积水组，记录两组患者临床资料，包括年龄、性别、血压、入院时GCS评分、颅内血肿部位、血肿量、手术时间、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、合并颅内感染、实施去骨瓣减压术、实施腰椎穿刺脑脊液置换情况。

观察指标：①术后随访6个月，统计sTBI术后脑积水发生率，脑积水评判标准参照Vermeij等标准[8];②比较脑积水组和非脑积水组患者年龄、性别、血压、入院时GCS评分、颅内血肿部位、血肿量、手术时间、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、合并颅内感染、实施去骨瓣减压术、实施腰椎穿刺脑脊液置换差异，分析脑积水的影响因素。

统计分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料进行x'检验，计量资料进行t检验，采用Logistic多因素回归分析术后脑积水的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

sTBI患者术后脑积水发生情况：150例患者随访6个月，术后发生脑积水24例，发生率165。

sTBI患者术后脑积水影响因素的单因素分析：脑积水组的年龄≥60岁、人院时GCS评分（3-5分）、颅内血肿位（硬膜外）、脑室内出血、实施去骨瓣减压术、未实施腰椎穿刺脑脊液置换、合并颅内感染的比例明显高于非脑积水组，差异有统计学意义（X2=5.368、2.926、5.958、 22.255、 7.136、 8.005、 5.958，P<0.05），见表1。

sTBI患者术后脑积水影响因素的多因素分析：多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（≥60岁）、颅内血肿部位（硬膜外）、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、实施去骨瓣减压术、合并颅内感染是导致术后并发脑积水的高危因素，腰椎穿刺脑脊液置换是术后并发脑积水的保护因素，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。讨论

脑积水是sTBI常见并发症，其发生率约1.5% - 8%，其发病机制尚不十分清楚，可能由以下几方面原因所致：①外伤性血凝块阻塞患者脑室或脑水管引起脑水肿;②纤维蛋白产物引起蛛网膜下腔阻塞，导致脑脊液吸收障碍，进而引起交通性脑积水;③蛛网膜纤维化导致脑脊液吸收能力减弱，可出现迟发性脑积水;其中外伤性血凝块阻塞患者脑脊液循环通路是引起术后脑水肿的主要原因，表现出痴呆、尿失禁和步态紊乱等症状。本研究结果显示，对150例行开颅手术治疗的sTBI患者随访6个月，术后发生脑积水24例，发生率16%，与文献研究相接近[9]。

目前，对sTBI术后脑积水发生的危险因素的研究结论尚未形成统一意见，进行sTBI患者术后脑积水发生情况及影响因素探讨具有重要临床意义。本研究结果显示，年龄（≥60岁）、颅内血肿部位（硬膜外）、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、实施去骨瓣减压术、合并颅内感染是导致术后并发脑积水的高危因素，腰椎穿刺脑脊液置换是术后并发脑积水的保护因素。

老年患者由于蛛网膜纤维化，蛛网膜粒脑脊液吸收功能降低，更易发生脑脊液循环障碍，同时老年患者脑组织及脑室顺应性更差，脑室系统自我调节能力减弱，因而，老年sTBI患者术后脑水肿的发生率更高[10]。颅内血肿部位在硬膜外的患者合并蛛网膜下腔出血的概率更高，而蛛网膜下腔出血患者蛛网膜易被血性脑脊液中的红细胞堵塞，导致脑脊液循环机制出现异常，进而引发脑积水[11]。蛛网膜下腔出血或脑室内出血患者血块常常堵塞中脑导水管，引起脑脊液循环障碍，进而形成急性梗阻性脑积水，对于此类患者应密切关注TCD等影像数据变化，采取及时、积极的预防措施，通过术中脑室出血清除、蛛网膜下腔出血冲洗及术后脑脊液置换等措施阻止血性梗阻，减少脑水肿的发生[12，13]。去骨瓣减压术是sTBI重要治疗术式，能快速改善恶性颅内压增高、患者头痛症状，但术后脑组织失去颅骨骨瓣保护，可发生脑实质向外膨出，且会影响颅内压的动力学环境，导致脑脊液的回流和吸收障碍，增加脑积水发生风险[14，15]，因而，对实施去骨瓣减压应警惕脑积水的发生风险，严格遵守去骨瓣减压的手术指征，同时及时安排复查和及早行颅骨修补手术，降低术后脑积水发生率。合并颅内感染患者因炎性介质刺激，可导致蛛网膜的纤维化，从而影响脑脊液的回流和吸收，另外炎性渗出物沉积于脑底池，会引起脑积水循环通路的局部粘连，也会导致脑脊液循环障碍，同时炎性介质也会刺激脑脊液分泌量显著增加，继而引起脑积水[16，17]。

综上所述，行开颅手术的sTBI患者術后发生脑积水的风险较高，其高危因素主要包括年龄、GCS评分、颅内血肿部位、SAH、脑室内出血、合并颅内感染、实施去骨瓣减压术、腰椎穿刺脑脊液置换，应对有上述高危因素的sTBI患者密切关注，并给予针对性干预以改善预后，实施腰椎穿刺脑脊液置换有利于预防术后脑积水。

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