以临床执业医师资格考试为导向的临床教学模式改革探索

穆得超，吴 清，魏屹晗，袁立军，王春妹，王维庆

(天津医科大学教务处，天津 300070)

医师资格考试是世界各国普遍采用的医师资格认可方式。作为卫生行业的重要准入标准，医师资格考试不仅关系卫生行业从业人员的准入与管理，而且对医学教育改革与发展有重要的影响[1]。近年来，国家医学考试中心开始每年发布《医师资格考试成绩分析报告》，各医学院校的执业医师资格考试通过率有了统一的衡量标准。通过执业医师资格考试，既能考查申请医师资格者的专业知识和能力，又能检验出学生所在院校医学教育的质量与水平[2]。因此针对目前的临床教学模式，如何以医师资格考试为导向，加强临床教学模式改革，提高学生医师资格考试通过率和临床教学质量是医学教育研究的重点内容。

一、全国临床执业医师资格考试情况

2011年至2016年全国临床执业医师资格考试的实践通过率、理论通过率及总通过率均呈上升趋势。对2011年和2016年全国临床执业医师资格考试的实践通过率、理论通过率及总通过率进行卡方检验，发现2016全国实践通过率、理论通过率及总体通过率均显著高于2011年(见表1)。根据方差分析结果对近六年的通过率进行Cochran-Armitage 趋势检验，发现近六年其通过率存在上升的趋势(见表2)，证明我国临床执业医师资格考试的实践通过率、理论通过率及总通过率近六年均呈上升趋势，可以说明全国临床执业医师资格考试的整体水平有所提升。

表1 2011年和2016年全国临床执业医师资格考试通过情况

表2 2011-2016年全国临床执业医师资格考试趋势检验

二、临床教学存在的问题

虽然近些年医学院校普遍开始重视临床实践教学质量并采取了一定措施，我国临床医师资格考试通过率整体水平有所提高，但在临床教学方面仍存在一些不能忽略的问题。

1.技能操作机会较少且标准不统一。随着患者维权意识和医师自我保护意识的增强，临床实践教学中用于教学的病例明显减少，学生只能观摩临床技能操作，操作机会减少，导致学生临床动手能力比较薄弱[3]。同时临床教学师资队伍自身水平参差不齐，临床技能教学中缺乏统一的基本技能操作标准，必然导致学生技能训练不规范[4]。

2.以学科为中心的教学模式。以学科为中心的教学模式，保障了知识的完整性,但造成了学科间内容重复的问题。目前，大部分医学院校临床医学专业还没有完全开展整合课程，以学科为中心的教学模式限制了学生医学思维分析能力的形成与培养。

3.基础课程与临床教学脱节。目前，医学院校大部分课程仍采用传统的以教师、课堂和教材为中心的教学方法，基础课程与临床专业课程之间缺乏必要的联系，存在脱节现象，导致很多学生在进入后期临床专业课程学习时，基础医学知识大多已生疏，对于基础与临床整合型试题不适应。

4.考核评价体系不完善。传统的考核评价体系主要针对理论知识，采用终结性的考试方法，重理论、轻实践，这种传统的评价方式制约了高等医学人才的培养。还存在考核内容形式与临床执业医师资格考试结合不紧密，不能充分反映学生学习效果的问题。

三、临床教学改革建议

1.规范临床教学工作，统一技能实践操作标准。组织各临床学院进行集体备课，统一大纲、统一出题、统一考试。同时加强对临床教学环节的检查与督导，引导和协助各临床学院互查互学，规范临床教学工作。以执业医师技能操作考试为导向,统一临床实践技能操作标准。积极开展各类临床技能竞赛，同时积极参加国家组织的临床技能大赛，鼓励学生参与各类技能竞赛，可以促进学生技能水平的提高。在培训学生的同时，还需进一步加强指导教师的培训，如组织增设实习指导教师临床示教比赛，可以进一步规范统一临床实践技能操作标准。

2.增加学生模拟操作机会。进一步加强学校和临床学院技能中心建设，延长技能中心对学生开放时间，增加学生模拟训练操作的机会，使学生可以反复在技能中心进行基本临床技能操作，其间穿插学生到临床学院见习，将模拟教学与实践教学有机结合，全面提高学生的基本技能。建立标准化病人团队，从诊断学知识、案例分析、反馈和评价等方面进行培训，使学生在学习理论知识的同时也可在标准化病人身上进行相关临床技能训练，提高学生基本操作以及常规体格检查及问诊的能力。

3.探索以“器官-系统”为中心的教学模式。探索以“器官-系统”为中心的教学模式，将不同学科同一系统的内容整合授课，便于学生对知识的梳理归类及记忆[2]。加强“基于问题的教学法”、“案例教学法”和“讨论教学法”的应用，使学生成为课堂的主体[5]。注重学生医学整体思维的培养，提高学生整合型试题的应试能力。进一步完善教学督导制度，让学生参与督导过程，多层次、多角度对临床教学的各环节进行督导，保障教学质量。

4.加强基础医学与临床医学之间的互相渗透。调整培养方案，优化课程设计，加强基础医学与临床医学之间的互相渗透。设置临床专业早期接触训练课程，让学生能够较早地接触临床，有助于培养学生的整体临床思维，锻炼其与病人的沟能力，帮助其建立知识的系统性。在阶段考核中实行改革，使其进一步贴近临床执业医师资格考试，设置开放的系列典型病例类试题，从不同角度评价学生知识的积累运用及分析与解决问题的能力。以便督促学生在临床实践同时不忘理论知识的复习。重视课程内容的连续性和知识的衔接性，压缩一般性的记忆内容，注重知识的整合，拉近基础与临床的距离。

5.进一步推动临床教育与执业医师资格考试接轨。参照临床执业医师资格考试大纲，从课程设计、理论授课、技能训练、考试形式等多方面入手，进一步加强临床教学与国家执业医师考试接轨。围绕临床执业医师考试的命题特点和考核特点，进一步规范临床教学期中、期末、实习出科考试和阶段考核设计。加强学生临床操作技能的考核，采取客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)方法，在组织、内容和评价方式上与临床执业医师考试接轨。考核内容增加医患沟通、职业道德、伦理法律和临床思维训练等方面的考核。参加国家医师资格考试(临床类别)分阶段考试实证研究，争取学生在学校期间的教育中就能熟悉临床执业医师考试的内容和模式。