医院信息化环境下的医学生培养模式的改革与研究——以实习医师书写电子病历为切入点

周 军，张秋娣，李志英，管淑红

(苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003)

病历书写是培养实习医师临床思维能力、严谨的工作态度和工作责任心的重要手段。书写科学、完整、逻辑缜密的病历，可以加深实习医师对疾病认识，使其掌握病史采集技巧和方法、积累临床经验、提高临床诊断思维能力和语言表述能力[1]，这些也是实习阶段必须掌握的基本临床技能，其培训成效事关实习医师培养质量。随着电子病历等医院信息化建设的推广，实习医师在各级教学医院进行实习时，普遍存在不能书写电子病历或其他电子医疗文书等情况，因此，对实习医师的培养模式也提出了新的改革要求。本课题旨在探讨一种新的模式，通过软件等信息化手段，使实习医师能进入实习所在医院的医院信息系统(HIS)，使实习医师能更主动地参与正常的医疗实践活动，自己书写各种权限内的医疗文书，以培养医疗思维，锻炼各项基本技能，使实习医师在实习期间为今后成为一名合格的临床医师打好基础。

一、对象与方法

(一)研究对象。

取2009级与2010级两届苏州大学临床医学系五年级实习医师，分别为20人和22人，其中2009级男性医学生9人，女性11人，2010级男性医学生12人，女性10人，年龄在21-22岁。

(二)评价方法。

2009级实习医师运用传统的实习方式，2010级实习医师在经过信息化培训后，采用2014年新设计并投入临床使用的电子病历软件；然后分别采集苏州大学临床医学系对这两届学生的各项考核成绩包括内科、外科、妇科和儿科的技能考试、理论考试以及各科平均成绩做比较。

(三)软件设计。

采用的电子病历系统由医院医务处、信息科、科教科共同开发设计符合实习医师书写医疗文件特点的软件。

(四)管理要点。

2010级实习医师进入临床实习时，首先科教科通过信息系统安排实习医师的实习计划，并给每位实习医师进行工号编排，逐一授权，实习医师可根据权限参与各种医疗文件的书写，实习医师书写医疗文书后，可由上级医师在电子信息系统中修改、点评、审签，并保存打印；科教科、医务处等质量管理部门可进行信息系统监控、调阅、审查实习医师的医疗活动并加以考核，同时也可对带教老师的教学行为进行督查。实习医师可凭惟一的工号和密码进入HIS后，可以进入电子病历系统，根据临床实践情况，认真书写住院病历、病程记录、各项操作记录、抢救记录、出院小结，参与住院患者诊疗的全过程，并在电子信息系统里保留实习医师的电子签名。带教老师则按照要求对实习医师书写的各种医疗文书进行审批、修改，并签名，在打印时由于实习医生的流动性较大，无法及时进行手工签名，故系统进行控制，在打印时不显示实习医师的签名。医务处和科教科以及实习医师本人都可以在电子信息系统中审查实习医师书写的电子病历，以控制实习质量，并进行合理评价。

(五)统计学处理。

将两组学生的考试成绩分别对比分析，统计软件为SPSS 19.0,采用两独立样本t检验。

二、结 果

将两组学生的成绩做以下对比，结果如下(见附表)。

由附表可见2010级的实习医师在中期以及毕业前的各项成绩，明显优于2009级实习医师，尤其是内科、外科、妇科和儿科的技能考试成绩均明显较高，两组间比较有统计学差异(P<0.05)；内科、外科、妇科的平均成绩2010级实习医师也明显优于2009级实习医师，有统计学差异(P<0.05)；而内科、外科、妇科和儿科的理论考试成绩则相近或变化不大，两组间统计学差异不显著(P>0.05)。

附表 苏州大学2009级、2010级实习医师

三、讨 论

实习医师的临床技能是评价高等医学教育质量的重要标准之一。要使实习医师能够将所学到的医学基础理论、基本知识应用于临床实践中,学以致用,提高临床处理问题的能力,熟练地对患者进行诊治,成为高素质的医学专业人才,就要把提高实习医师临床技能放在重要位置上,重视及加强实习医师的临床技能培养[2]。临床现阶段的学习主要包括： (1)临床操作能力,也就是动手能力。包括常规医疗文件的书写、参加手术及各类医疗技术操作、手术等,主要通过肢体操作来完成,可以通过不断练习来提高其熟练程度和操作水平。(2)临床思维能力。主要依靠人的大脑通过观察、分析、实践验证等来完成,是实践能力的深层表现。临床思维是指在临床医疗工作中确立诊断、观察疗效和判断预后的思维过程。临床思维过程也是从理论到实践的过程,需要一定的积累。医学教育必须把培养实习医师临床技能放在重要位置上。在实习医师从理论学习转向临床实践的过渡阶段中，应重视实习医师临床技能的培养，使实习医师把相对独立、分散的各学科知识有机地结合起来，融入到临床疾病的诊疗活动中，并为将来走向临床一线打下坚实的基础[3]。

由于信息化的不断推进，绝大多数医院都应用了电子病历系统，电子病历系统是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。电子病历的使用极大地提高了医院的临床工作效率，是临床医师必须掌握的一项技能。但实习医师在临床实习期间由于轮转周期较频繁，在多数医院未能被纳入医院信息系统，不能书写电子病历和病程录等医疗文书，实习医师在实习期间沦为高级“医工”，对医学生的教育起到了极大的负面作用，使实习医师在毕业后，不能发挥一名临床医师的作用。所以，实习医师在实习过程中学习书写电子病案是临床教学的重要组成部分，实习医师病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果，医院终须将实习医师纳入信息系统，使之能承担医疗责任，书写各项医疗文书，接触各项诊疗活动，这样才能有利于实习医师在实习期间能认真负责地参与到医疗工作中，也有利于实习医师的培养，使之在成为一名合格的临床医生前，能打好基础。

我院尝试将实习医师书写病历软件实施并推广，不断加强对实习医师的电子病历书写实践教育，并持续优化电子病历的模块功能，发现2010级实习医师比2009级实习医师更主动的投入到临床工作中去，他们能在实习过程中更主动地参与正常的医疗实践活动，自觉书写各种权限内的医疗文书，以培养医疗思维，锻炼各项基本技能，从他们在各项临床技能测试中可以看出，他们经过主动的学习，各项临床技能得到明显提高，在内科、外科、妇科和儿科的技能考试中，成绩均较2009级采取传统的实习模式的实习医师有明显提高，而其理论考试成绩则相对变化不大，即使如此，2010级实习医师的总体成绩较2009级实习医师有明显提高。

我院通过信息化手段将实习医师纳入全院的信息化管理系统中去，通过信息系统安排实习医师的实习计划。实习医师可根据权限参与各种医疗文件的书写。实习医师书写医疗文书后，可由上级医师在电子信息系统中修改、点评、审签，并保存打印。科教科、医务处等质量管理部门可进行信息系统监控、调阅、审查实习医师的医疗活动并加以考核，同时也可对带教老师的教学行为进行督查。 教学管理部门应针对新形势新情况，加强相关管理制度建设和临床教学考核力度，扬长避短，确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。