微血管减压术联合卡马西平在难治性三叉神经痛中的应用研究

成振林，周勤仁，郑 勇，王 斌

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）以面部反复阵发性剧痛为典型临床表现，严重影响患者的生活质量。目前，药物治疗以卡马西平、奥卡西平为主，短期应用效果较好，但不能根治疼痛，疗效逐渐减弱；卡马西平具有抗癫痫效应，但可能对中枢神经系统产生一定的副作用[1]。约10%～30%的患者表现为难治性疼痛，药物治疗效果较差[2]。《三叉神经痛诊治指南》中强调[3]，对药物治疗无效的TN 患者应尽早决定手术治疗。目前，临床中手术方法有经皮三叉神经节手术、立体定向放射术、微血管减压术（microvascular decompression，MVD）、三叉神经感觉根切断术4 类，其中MVD 的原理是解除脑血管压迫三叉神经根，保护三叉神经感觉功能，根治疼痛，是目前应用较多的一类术式[4]。叶远良等[5]研究指出，TN 类型、有无明确的罪犯血管，以及术中能否准确判断减压效果是影响MVD 临床效果的主要因素。张相华等[6]研究采用神经电生理监测指导MVD，可准确判断罪犯血管及减压效果，提高疼痛根治率，降低复发率。基于此，该研究旨在分析MVD 联合卡马西平在难治性TN 中的应用效果，总结河西学院附属张掖人民医院神经外科术中采用神经电生理监测的经验，为提高临床效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2017-01 至2018-06 我院诊断为难治性三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）的患者共80 例。所有患者均采用MVD 联合卡马西平治疗，其中30 例术中应用神经电生理监测（观察组），男16 例，女14 例，年龄36～67 岁，平均（48.9±12.3）岁，病程4.0～25.0 个月，平均（10.5±3.6）月，左侧病变12 例，右侧18 例；50 例根据术者经验判断减压效果（对照组），男23 例，女27 例，年龄38～65 岁，平均（46.7±13.4）岁，病程5.0～23.0 个月，平均（9.5±3.2）月，左侧病变21 例，右侧29 例。两组患者的基线资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）符合难治性TN 诊断标准，有典型的疼痛临床症状，药物治疗3 个月效果不佳；（3）签署手术知情同意书，临床资料完善。排除标准：（1）继发性或不典型TN；（2）术前检查无确切的罪犯血管；（3）合并颅脑肿瘤、外伤；（4）疼痛过敏或不敏感，全身其他疾病导致疼痛；（5）面部痉挛或面瘫、口腔颌面部疾病等。

1.3 研究方法 由同一手术和护理团队进行，卡马西平片（诺华制药，国药准字H1022279，200 mg×30 片）第1 天0.2 g/次， 2 次/d，第2 天每隔1 天增加0.1～0.2 g，维持量0.4～0.8 g/d，分次服用，每天≤1.2 g。MVD 主要手术流程：患者健侧卧位，气管插管全身麻醉，乳突平行于手术台于最高位置，头向健侧旋转，头顶下垂；选择枕下乙状窦后入路，作一个4～5 cm 切口，暴露骨窗至乙状窦和横窦，以充分展示术野，倒“T”型剪开硬脑膜，尖端指向横窦乙状窦角；然后吸除脑脊液，抬起小脑；首先探查前庭神经，从面听神经水平自下而上锐性分离，剪开蛛网膜见到三叉神经；如果不能充分显示三叉神经颅内段全程，可沿小脑水平裂-岩裂锐性分离至三叉神经的桥脑入口处（root entry zone，REZ）；然后辨认罪犯血管，观察组采用神经电生理监测，即采用美国CADWELL 神经电生理监测仪，刺激参数为方波刺激，波宽0.1 ms，频率1 Hz，强度5～10 mA，电极置于三叉神经REZ 区，术前刺激1 次，记录“侧方扩散”波的潜伏期及波幅作为基线水平，术中每5～10 min 重复记录1 次，处理罪犯血管时进行连续刺激[7]；对照组则根据术前磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或血管造影术（computer tomography angiography，CTA）影像学资料及术中探查综合判断。充分剪开蛛网膜，将罪犯血管移位，放置Teflon 棉，充分止血，缝合硬脑膜，关颅。

1.4 观察指标 比较两组术前和术后7 d 疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），围术期并发症，术后3 个月临床效果，随访时间6.0～22.0 个月，比较复发率。VAS 评分采用0～10 个数字，依据患者的疼痛体验在最短时间内标出；并发症包括感染、耳鸣、面部麻木、听力障碍、小脑或脑干出血、梗死及死亡。临床效果[8]根据疼痛VAS 评分减分率进行，分为治愈、显效、有效和无效，其中治愈为疼痛消失，至少维持3 个月无复发，无并发症；显效为VAS 评分减分率70%～99%，至少维持3 个月无复发，无并发症；有效为VAS 评分减分率50%～69%；无效为VAS 评分减分率小于49%或增加，或疼痛复发，可伴并发症。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。复发为疼痛消失后再次出现，或减轻后又加重。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较用Pearson χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疼痛VAS 评分的比较 两组术后7 d 疼痛VAS 评分均较前降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疼痛VAS 评分的比较

2.2 两组并发症的比较 观察组术后并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症的比较[n（%）]

2.3 两组临床效果的比较 观察组临床效果优于对照组，随访复发率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床效果的比较[n（%）]

3 讨 论

TN 的主要发病原因是脑血管压迫三叉神经根，导致局灶性节段性脱髓鞘改变或脂质沉积、类固醇结晶等[9]。最常见的罪犯血管是小脑上动脉，约5.0%～10.0%术前影像学检查无法判断罪犯血管或罪犯血管缺如，也有约0.5%～5.0%患者的罪犯血管是小脑前下动脉、基底动脉等，给手术治疗增加了难度[10]。因此，如何准确判断罪犯血管以及评估减压效果是影响术后疼痛缓解程度以及复发的重要因素。

该研究对采用MVD 治疗的80 例难治性TN 患者是否采用术中神经电生理监测进行比较，结果发现观察组术后7 d 疼痛VAS 评分显著低于对照组，并发症发生率减少。《三叉神经痛诊治指南》推荐MVD 作为原发性TN 的首选治疗方案，效果确切，安全性高，复发率低[3]。尽管术前MRA 或CTA 检查可提供较准确的局部解剖关系，但与术中实际情况往往仍有一定偏差，术中视野暴露不充分，或出血影响视野清晰，术中牵拉导致血管或神经移位等，均可导致罪犯血管判断有误[11]。若术者经验不足可能增加血管损伤或减压不充分的风险，降低手术效果[12]。采用术中实时神经电生理监测，当罪犯血管与受压三叉神经分离后，疼痛的刺激源瞬间消失，表现在侧方扩散波立即消失，变成直线，清晰明了，可帮助术者准确判断罪犯血管及减压是否充分[13]。部分患者可能存在不止一个罪犯血管，依此方法寻找，直到所有罪犯血管均隔离成功，侧方扩散波消失变成一条直线，手术终止[14]。神经电生理监测可彻底解除所有罪犯血管，疼痛刺激彻底消失，术后疼痛缓解迅速且显著；可实时指导术者判断血管和神经的毗邻关系，降低术后面神经分支损伤导致的并发症，如耳鸣、面部麻木、听力障碍等[15,16]。但是目前临床应用不足之处在于神经电位检测困难，全身麻醉产生一定影响，术中唤醒技术可能进一步提高其监测准确性[17]。

本研究还得出观察组术后3 个月临床效果优于对照组，随访复发率降低。李杰等[18]研究比较了MVD与伽玛刀放射外科手术治疗老年特发性TN 的临床效果，认为MVD 在近期和远期疼痛缓解及复发方面均明显优于放疗。据报道MVD 治疗TN 的近期治愈率为90%～99%，但复发率也较高，为10.0%～20.0%[19]。根据我院手术经验，主张对三叉神经根的5 个分区进行全程探查，不要遗漏，与三叉神经后根毗邻或接触的所有血管进行分离、移位和减压；当三叉神经后根显露不充分时可借助内镜技术，减少术野死角，发现隐匿的血管压迫[20]；合适的体位和足够的骨窗缘对提高三叉神经暴露范围有重要意义；放置适量的Teflon 棉保持血管与神经分离，不是越多越好；尽量做到全程减压，解除所有与三叉神经任何部位接触的血管（包括细小动脉和静脉），静脉与神经间可置入垫片，如果黏连紧密可以微小功率电凝止血，避免血管再通，再次压迫[21]；对粗大的椎基底动脉压迫神经时，应注意检查有无隐匿的小血管，防止塞入垫片后将小血管推向三叉神经而加重压迫[22]。针对早期疼痛缓解不明显的患者，可早期进行再次手术治疗，进一步解除可能未发现的神经压迫或增加减压程度[23]。术中应尽量减少电凝操作，避免三叉神经损伤[24,25]。

综上所述，术中神经电生理监测评估MVD 减压效果，联合卡马西平治疗难治性TN 有较好的近期效果，降低并发症和复发率，值得推广应用。本研究的不足是样本量较小，随访时间较短，且为非随机研究，因此，结果仍需进一步验证。