NSCLC患者原发灶与转移灶之间EGFR基因状态异质性及其对IRESSA临床疗效的影响

袁佳 张瑜 张著学 邱冬 倪婷婷 李馨 薛英波（通讯作者）

（贵州省人民医院肿瘤科 贵州 贵阳 550002）

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占原发性肺癌的80%，而其中70%的患者在诊断时就已经是局部晚期或远处转移[1]。含铂两药化疗可改善晚期NSCLC患者预后，但在过去十年中达到了平台期[2]。NSCLC已进入分子分型时代，根据不同的分子特征来选择相应的分子靶向药物治疗，患者的中位生存时间有望达到3.5年[3]。临床观察EGFR突变患者仅50%～80%对EGFR-TKIs治疗有效，同时10%～20%EGFR野生型患者亦对EGFR-TKIs治疗有效[4-6]。本研究旨在通过比较NSCLC原发灶与转移灶之间EGFR基因突变状况，探索二者之间是否存在不一致性，及这种异质性对IRESSA疗效的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①2012年10月—2018年10月在贵州省人民医院手术切除、纤维支气管镜活检、穿刺活检获取原发病灶及转移灶的晚期NSCLC患者；②相应的原发或转移病灶有足够多的癌组织可行EGFR基因突变检测；③既往未接受过TKIs治疗，现在计划使用IRESSA治疗；④患者年龄＞18岁。记录病例的临床病理资料，包括性别、年龄、吸烟史、肿瘤大小、病理分型、肿瘤分化情况、术后的病理分期等。术后的病理分期根据AJCC2009年制定的NSCLC分期标准进行评定，肿瘤的分期与肿瘤发生时的诊断一致。吸烟史在患者第一次就诊时获得，吸烟状态分为：①不吸烟者（一生中吸烟＜100支）；②曾经吸烟者（术前12个月内不再吸烟）；③现时吸烟者（术前12个月内有吸烟并且≥100支。随访登记患者使用IRESSA后疗效，每三个月复查一次胸部CT、腹部B超，每六个月复查一次头颅MRI、全身骨扫描，直至疾病进展。

1.2 方法

1.2.1 DNA提取 所有标本均为10%中性福尔马林固定、石蜡包埋，经HE切片筛选出合适蜡块，按照QIAampDNA提取试剂盒说明书逐步进行，运用分光光度计检测DNA含量，-20℃保存备用。

1.2.2 基因突变检测 采用ADx-arms-EGFR突变检测试剂盒（购自检测标本中EGFR基因不同情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS20.0版本对数据进行统计分析。采用χ2检验或Fisher确切概率法进行EGFR基因突变率比较。采用log-rank检验进行无进展期生存率比较。检验的显著性水平为0.05（双侧）。

2.实验结果

2.1 一般情况

共收集NSCLC病例80例，中位年龄64岁（43岁～75岁），配对标本80对，病理类型：腺癌64例（80%），鳞癌8例（10%），腺鳞癌8例（10%）。原发灶均为肺部病灶，其中52例为手术切除的肺部病灶，18例为纤维支气管镜活检标本，10例为经皮肺穿刺活检标本。转移灶中，纵膈淋巴结转移灶38例、皮下转移结节8例、胸膜结节8例、锁骨上淋巴结转移6例、脑转移6例、肺转移结节4例、腋窝淋巴结转移4例、肝转移4例、骨转移2例，见表1。

表1 患者一般情况

2.2 NSCLC患者原发灶及转移灶EGFR基因状态

见表2。

表2 NSCLC患者原发灶及转移灶EGFR基因状态基本情况分布

表3 NSCLC患者原发灶及转移灶EGFR基因突变情况与临床病理特征之间的关系（例）

2.3 NSCLC患者原发灶及转移灶EGFR基因突变情况与临床病理特征之间的关系

2.3.1 无论是在原发灶或转移灶中，≤60岁的患者EGFR基因突变率均高于＞60岁的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3.2 无论是在原发灶或转移灶中，性别对于患者EGFR基因突变率均无统计学差异（P＞0.05），见表3。

2.3.3 无论是在原发灶或转移灶中，不同组织学类别之间患者EGFR基因突变率均有统计学差异（P＜0.05），见表3。

2.3.4 无论是在原发灶或转移灶中，无吸烟史患者EGFR基因突变率均高于有吸烟史患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 NSCLC患者原发灶及转移灶EGFR基因状态一致性情况

见表4。

表4 NSCLC患者原发灶与转移灶EGFR基因状态一致性情况

2.5 NSCLC患者靶向治疗及联合化疗与预后的关系

根据EGFR基因检测结果，对不论原发灶或转移灶存在EGFR突变的患者使用IRESSA治疗，对二者均为野生型的患者进行含铂两药方案化疗。通过Kaplan-Meier法分别比较两组患者的无进展生存期，靶向治疗组患者中位无进展生存期明显高于联合化疗组（9.1月和4.8月），差异有统计学意义（χ2=15.369，P=0.000），见图1。靶向治疗组患者中，原发灶与转移灶EGFR基因状态一致的患者中位无进展生存期优于原发灶与转移灶EGFR基因状态存在异质性的患者（13.5月和7.3月），差异有统计学意义（χ2=11.135，P=0.001），见图2。

图1 NSCLC患者靶向治疗与联合化疗生存曲线比较

图2 NSCLC靶向治疗患者原发灶与转移灶中EGFR基因状态一致与不一致的患者生存曲线比较

3.讨论

EGFR-TKI作用于EGFR胞内段酪氨酸激酶区ATP结合域，当癌细胞发生EGFR外显子19和21突变激活时，可显著提高局部晚期或转移性NSCLC患者的客观缓解率，延长总生存期[6]。值得关注的是，不表达EGFR和部分EGFR野生型的NSCLC患者也可能从EGFR-TKI治疗中获益[7]。有研究者提出可能是由于EGFR突变或表达状态的确定往往是通过原发灶手术切除或活检获得组织进行分析，而大量的分子改变可能发生在转移过程中。即原发肿瘤和转移瘤之间可能存在不同的EGFR基因状态。研究显示[8]，肺癌在分子水平上即便在同一肿瘤中也常常表现出异质性，且在肿瘤进展和转移过程中，EGFR突变、表达以及基因拷贝数往往也是不稳定的，即转移灶与原发肿瘤的基因状态往往不一致。

本研究从临床实用角度出发，从两个层次探讨原发灶与转移灶EGFR基因异质性导致的EGFR-TKIs疗效差异：（1）NSCLC患者原发灶标本及转移灶标本的EGFR基因是否存在异质性；（2）NSCLC患者原发灶和转移灶的EGFR基因异质性对IRESSA疗效的影响。本研究中80例配对标本中，采用ADx-arms-EGFR突变检测试剂盒检测肺原发灶、转移灶中EGFR基因突变状态，结果显示原发灶与相应的转移灶的EGFR基因表达存在不一致性。入组病例中，原发灶10例存在EGFR19Del或L858R突变，而对应的转移灶6例为EGFR野生型、4例为L861QR突变；转移灶6例存在EGFR19Del或L858R突变，而对应的原发灶为EGFR野生型。不一致率为20%（16/80）。目前对于EGFR基因在原发灶和转移灶中突变的研究结果不尽相同，如王帅[9]等的研究中，在原发灶和脑转移灶EGFR突变不一致率为16.1%（5/31），差异无显著性。方勤[10]等的研究结果显示35例原发NSCLC病灶与相应转移灶配对标本中11例标本出现原发灶与转移灶的EGFR基因表达存在不一致性，不一致率为31.43%（11/35），差异有显著性。卿松[11]等报道NSCLC原则中总突变率为38.0%（19/50），淋巴结转移灶中总突变率为8.0%（7/50），差异有统计学意义。究其原因可能与以下原因有关：（1）检测方法不同；（2）入组病例数少；（3）获取肺原发灶及转移灶标本时间存在差异等。本研究结果显示不论在原发灶还是转移灶中，EGFR基因在年龄≤60岁的患者及不吸烟者EGFR基因突变率均高于60岁以上患者及吸烟者，差异有显著性，与文献报道[12-13]一致，显示EGFR基因突变与吸烟呈负相关关系，提示烟草中有害物质作用靶点对EGFR基因突变有抑制作用。对TKIs疗效观察发现，原发灶与转移灶同时存在敏感性突变的患者使用TKIs治疗无进展生存期明显优于原发灶与转移灶同时为野生型者，有显著差异，也优于原发灶与转移灶EGFR基因状态存在异质性的患者，有统计学差异。

综上所述，本研究发现NSCLC原发灶与转移灶EGFR基因存在异质性，在年龄≤60岁及不吸烟的患者中EGFR基因突变率较高。原发灶与转移灶同时存在敏感性突变的患者使用TKIs治疗无进展生存期明显优于原发灶与转移灶EGFR基因状态存在异质性的患者，为NSCLC患者个体化治疗提供理论依据。今后随着对肿瘤异质性的深入研究，尚需进一步扩大样本量验证其临床效果。