早期护理干预对首住女性精神分裂症患者暴力行为的影响

丁晓平 缪义红 谈春霞（通讯作者）

（1扬州五台山医院 江苏 扬州 225003）

（2扬州市精神卫生防治中心 江苏 扬州 225003）

精神科暴力行为是指精神病患者在精神症状的影响下突然发生的自杀、伤人、毁物等冲动行为，冲动、暴力行为最常见于精神分裂症急性期患者，主要受幻觉、妄想所致，具有突发性强、攻击性强、表现形式多样等特点，会对自身、他人造成不同程度的伤害，严重时甚至会威胁生命。早期干预能帮助首住精神分裂症患者学会控制暴力的技巧，减少暴力行为，有利于提高治疗依从性，控制病情[1-2]。现将我院对该类患者采取早期护理干预的结果汇报如下。

1.资料与方法

1 一般资料

选取2017年7月—2018年6月我区收住的女性首发精神分裂症病人162例进行研究。纳入标准：①符合国际精神与行为障碍分类（ICD-10）的精神分裂症诊断标准；②首次住院治疗，暴力风险评定中度、高度风险；③神志清楚，可以进行交流沟通者；④自愿参与本研究。排除标准：①多次住院治疗；②合并严重躯体疾病和（或）意识障碍伴谵妄者。2017年7—12月住院治疗的81例患者为对照组，在2018年1月—6月住院治疗患者中，选择匹配病例81例患者为观察组，两组患者均采用抗精神病药物口服治疗，两组患者各有5人采用MECT治疗，一般情况及暴力行为风险评估比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况及暴力行为风险评估比较

1.2 方法

对照组实施精神科护理常规，观察组在此基础上采取早期护理干预措施，具体内容如下。

1.2.1 全面评估患者状况 把握首次沟通，构建良好护患关系精神分裂症患者大多自知力缺失，否认有病，不愿住院，尤其是部分首住精神分裂症患者是在家属采取强制或欺骗手段等情况下办理入院手续的，故而患者入院处置过程中暴力行为发生的机率偏高。患者入院时，护理人员以热情、温和的态度迎接患者，对不愿住院的患者耐心解释，打消疑虑和恐惧。合理安置患者在舒适、安静、整洁的病室环境，力求释放善意并让患者感受到亲切和温暖，使患者消除戒备心理，取得患者信任。医护合作对患者进行详细的病史追溯和体检，全面了解患者的精神和躯体状况。向患者家属收集患者性格、爱好、生活习惯、文化程度、职业、宗教信仰等个人信息，应用暴力风险评估量表对患者进行评估，筛选发生暴力行为的中、高危患者。将中危和高危患者置于重护室，24小时工作人员看护，为采取针对性的预防措施提供重要依据。视病情情况寻找合适时机与患者进行首次沟通，了解患者入院后的感受和对住院生活的需求，站在患者的角度上考虑问题，向患者表达尊重、关心，从而建立良好的护患关系，为后续护理工作打下良好的基础[3]。

1.2.2 观察及控制病情 及时发现暴力行为先兆，进行针对性的沟通及应对，入院初，由责任组长或经验丰富的高年资护士专人负责，正确执行医嘱，保证抗精神病药物的及时服用，消除或减少患者妄想、幻觉等精神病性体验，同时高度关注患者的言行变化等异常迹象，如患者表现讲话语调高、语速快、语量多、躁动不安，咆哮、充满敌意、拒绝治疗，或侧耳倾听、关注他人言语并出现愤怒及辱骂性行为，常常是暴力攻击行为发生的先兆[4]。此外，家属强制与欺骗住院、环境陌生、封闭式管理、服药治疗后的不适感、医护人员冷漠强硬的态度等多种因素刺激均会诱发暴力行为[5]。护理人员应以温和、耐心的态度与患者沟通，针对患者的具体情况进行全面分析，做好针对性的处理，如：认同患者发病后的痛苦体验；指导患者以听音乐的方法干扰幻听；主动了解患者服药后的不适感，转移患者不舒适与服药之间的联系，对于不良反应明显、耐受性差的患者，及时汇报医生做适当的药物调整等[6]。针对家属“欺骗”或强制患者住院的行为，与之进行相关沟通，减少患者的怨恨或敌对情绪。鼓励患者用言语表达内心感受，通过鼓励、倾诉、交谈、互动等方式引导患者说出内心的苦闷，尽力打消患者的思想顾虑，以期暴露患者的需求和病态体验，协助其及时排解焦躁、愤怒的不良情绪，力求将暴力行为消灭在未发生之前[7]。也可为患者提供适当的娱乐活动，护理人员全程陪伴，以分散患者的注意力，提高患者生活乐趣，减少暴力行为[8]。

1.2.3 重视健康教育，与患者进行行为管理约定，传授患者情绪宣泄技巧 由管床医生与责任护士协作对患者进行疾病相关健康教育，告知患者为什么会出现幻觉、妄想症状，告知疾病临床表现，提高其对疾病及其症状的认识能力。向患者详细介绍病情的治疗方法、成功案例，引导患者配合治疗及护理的进行。指导患者正确控制情绪和行为，和患者签订不发生暴力行为协议书，并建立相应的奖惩规则，约定如果患者能够遵循协议条款，则可获得适当奖励；如果违反协议条款，则应给予一定的惩戒[9]。与患者探讨暴力行为发生后的危害所在，鼓励患者以适当方式表达与宣泄情绪，如打枕头、棉被、撕纸、做运动等，无法自控时，求助于医护人员帮助[10]。

1.2.4 暴力行为发生时，多人配合，妥善处理 对有严重精神症状、有暴力行为倾向的患者及早干预，尝试转移注意力、安抚患者，避免暴力行为的发生，一旦患者发生暴力行为，医护人员应保持镇静态度，耐心劝慰，不可直接与患者正面冲突或与其争执，以减少其逆反心理。多人配合，抓准时机进行保护性约束。约束后严格执行保护性约束制度，对患者实施病情观察、生活护理，讲解约束的目的，进行心理疏导及支持，消除患者的恐惧、愤怒情绪，尽可能取得患者的理解与配合。及时评估病情，适时解除约束，鼓励患者努力实现自我情绪管理。

1.2.5 暴力行为发生后，重建患者的行为方式 暴力行为发生后，不责备患者，尤其是曾对工作人员有打骂行为的患者。对患者表示关心、理解与尊重，进行一对一心理护理。适时与之探讨暴力行为发生、未能履行约定的原因所在，寻找暴力行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩。讨论暴力行为发生的后果，探讨保护性约束使用的必要性所在，取得患者的认可与理解。指导患者重建行为方式，如人际交流技巧、控制情绪方法等。患者病情稳定期，可以就所发生的暴力行为与其进行讨论，引导患者正确评估自己的行为，建立适合自己的行为模式[10]。

1.3 观察指标

①由责任组长甲统计两组患者发生自伤情况、伤人情况及恶意破坏物品人次，比较两组患者发生自伤、伤人及恶意破坏物品总人次。

②由责任组长乙统计两组患者保护性约束发生人次，及每次暴力行为发生后保护性约束的持续时间，计算两组人均约束时数。比较两组患者保护性约束总人次及人均约束时数。

1.4 统计学方法

本实验所得数据用SPSS19.0进行分析，干预前后计量资料用配对t检验，组间计数资料应用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 早期护理干预措施落实，观察组暴力行为发生情况明显少于常规组，有显著差异性（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者暴力行为发生情况比较[n（%）]

2.2 早期护理干预措施落实，观察组保护性约束总人次及人均约束时数明显少于常规组，有显著差异性（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者保护性约束总人次及人均约束时数比较

3.讨论

3.1 部分首住精神分裂症患者潜在暴力行为风险，需要早期护理干预。相关流行病学调查发现，精神分裂症患者较正常人更易产生暴力行为[11]。我国精神分裂症患者暴力行为的发生概率为5%～49%，对所接触社会人群及医疗工作者构成了极大的威胁[12]。暴力行为发生，与精神病患者的自我控制力和现实检验力均较低，不能准确判断现实和疾病的界限有关联，首住精神分裂症患者尤为明显，易在精神症状的控制下表现出暴力行为[13-14]。再者，住院初期患者对环境的陌生感；在其否认有病的情况下，被骗或强制住院，封闭式病房管理模式对患者的限制，某些需求得不到满足，都是暴力行为风险的直接或间接原因所在。对首住精神分裂症存在暴力行为风险患者进行针对性的早期护理干预，是提升精神科护理安全管理的重要手段。

3.2 早期护理干预临床实施，有效降低了首住精神分裂症患者暴力行为发生的机会。首住精神分裂症患者暴力行为多数发生于入院初期。观察组患者入院当日，从全面了解患者入手，对患者进行暴力行为风险评估，锁定暴力行为中度、高度风险重点人群，把握首次沟通机会，构建良好护患关系，是早期护理干预的基础；入院后，有效药物治疗是早期护理干预的重点；掌握与患者暴力行为发生相关的诱发或直接因素，密切观察病情，及时发现、识别患者暴力行为先兆，进行针对性护理，与患者进行行为管理约定，奖惩协议履行，情绪宣泄技巧传授，是早期护理干预的关键所在，以上措施有序实施，有效降低了此类患者暴力行为发生的机会。研究结果如表2所示，观察组伤人、自伤、恶意破坏物品暴力行为发生情况明显低于常规组，有显著差异性（P＜0.05）。

3.3 早期护理干预临床实施，一定程度地减少了保护性约束的人次与约束持续时间，保护性约束是以控制患者的行为或限制其自由活动为目的的非药物治疗手段[10]。本研究设计，从入院暴力风险评估→暴力行为先兆识别→针对性的健康教育、行为管理约定、对患者情绪管理技巧的传授等一系列措施实施，有益于减少暴力行为的发生机率，保护性约束人次也就随之减少。首住精神分裂症患者暴力行为发生，医嘱予以保护性约束，是在患者暴力行为发生情况下对患者自身或他人身体的保护。暴力行为发生后，引导患者正确评估自己的行为，建立适合自己的行为模式，进行一对一心理护理，对有效控制患者暴力行为再发生及缩短保护性约束时间有利[15-16]。研究结果如表3所示，观察组保护性约束总人次及人均约束时数明显低于常规组，有显著差异性（P＜0.05）。一定程度地降低了暴力行为造成的损失。

综上所述，对首住精神分裂症潜在暴力行为患者实施早期护理干预的相关研究，是对既往相关报道干预模式的验证与完善，一定程度地降低了患者的敌意、猜疑，减少因幻觉和妄想等精神症状带来的暴力行为及因暴力行为造成的损失[17-19]，为首住精神分裂症患者以后病情波动时的自我情绪管理及行为约束打下了良好的基础。患者笔者以为，可以尝试在临床推广应用。宁小玲等研究，女性月经周期雌激素水平的波动，加上女性感情脆弱、易伤感，这些生理、心理特征成为女性精神病患者在月经期前后易发生攻击行为的生物学基础[20]，本研究未能在此基础上进一步细化研究针对此期患者的护理干预等，可作为今后临床研究的一个方向。