超声引导下臂丛+颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的应用

黎瑶瑶　岑相如　曾秋谷　林晓妹　陈汶　梁小龙

【摘要】 目的：分析不同引导方法下臂丛与颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折患者治疗的临床效果。方法：选取65例在笔者所在医院接受治疗的锁骨骨折患者作为临床研究对象，入院时间为2017年4月-2018年4月，均行臂丛与颈浅丛神经阻滞，以引导方式的不同分为两组，实行传统定位的患者设为对照组（32例），实行超声引导的患者设为观察组（33例），对比两组患者的麻醉效果情况。结果：治疗后，观察组患者的麻醉完成时间（3.81±1.21）min及感觉阻滞起效时间（3.77±1.12）min，显著短于对照组的（10.47±0.87）、（6.49±1.77）min，观察组患者的感觉恢复时间（701.84±101.21）min，显著长于对照组的（635.12±98.32）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的治疗总有效率（96.97%）显著高于对照组（71.88%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：给予锁骨骨折患者行超声引导下臂丛与颈浅丛神经阻滞可有效提高麻醉效果，安全性较高，有较高的临床应用价值。

【关键词】 臂丛; 颈浅丛神经阻滞; 超声引导; 锁骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）15-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of brachial plexus and superficial cervical plexus block with different guidance methods in the treatment of clavicular fracture.Method：65 patients with clavicular fracture treated in our hospital were selected as the clinical research objects.The hospitalization time was from April 2017 to April 2018.Brachial plexus and superficial cervical plexus nerve block were performed.They were divided into two groups according to different guiding methods.The patients with traditional orientation were set as the control group（32 cases），and the patients with ultrasound guidance were set as the observation group（33 cases）.The anesthetic effects of the two groups were compared.Result：After treatment，the time of complete anesthesia （3.81±1.21）min and onset time of sensory block （3.77±1.12）min in the observation group were significantly lower than those in the control group of （10.47±0.87）min and （6.49±1.77）min respectively，the time of sensory recovery in the observation group of （701.84±101.21）min was significantly higher than that in the control group of （635.12±98.32）min，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（96.97%） was significantly higher than that of the control group（71.88%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided brachial plexus and superficial cervical plexus block for clavicular fracture patients can effectively improve the anesthetic effect，with high safety and clinical application value.

【Key words】 Brachial plexus; Superficial cervical plexus block; Ultrasound guidance; Clavicular fracture

目前，臨床对锁骨骨折患者的主要治疗方案为手术治疗，但由于锁骨位置的特殊性，神经阻滞的过程中，如不能准确的定位神经位置，极易造成阻滞不完善，患者仍会感觉到疼痛，影响手术效果[1]。现为了探究何种定位方式配合麻醉效果更佳，特选取65例在笔者所在医院接受治疗的该疾病患者（入院时间为2017年4月-2018年4月）作为临床研究对象，探究其临床应用效果，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选取65例在笔者所在医院接受治疗的锁骨骨折患者作为临床研究对象，入院时间为2017年4月-2018年4月，纳入标准：（1）无对研究结果可能造成影响的内科疾病史;（2）均为单侧骨折者;（3）年满18周岁[2]。排除标准：（1）哺乳期、孕妇或精神疾病者;（2）合并病理性损伤者;（3）伴肩胛骨骨折者;（4）伴有手术禁忌证、肿瘤疾病、免疫性疾病、血液病、肝肾疾病或心肺疾病者[3]。均行臂丛与颈浅丛神经阻滞，以引导方式的不同分为两组。其中，对照组男18例，女14例;年龄18～70岁，平均（55.93±6.43）岁;受伤原因：摔伤15例，交通事故13例，其他4例;美国麻醉医师学会ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级12例。观察组男17例，女16例;年龄19～69岁，平均（56.88±6.99）岁;受伤原因：摔伤16例，交通事故13例，其他4例;ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级14例。两组患者一般资料（受伤因素、ASA分级、年龄及性别）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿配合本研究。

1.2 方法

麻醉前，对患者进行血氧饱和度、血压、心率及心电图监测，开通静脉通路。

给予对照组患者采取传统定位下臂丛与颈浅丛神经阻滞，将患者的体位调整为去枕平卧位，将头部转向健康的颈骨侧。对患者常规消毒后，铺消毒巾，在锁骨上1.5 cm斜角肌间沟处选取注射点，刺入方向为顺沿前斜角肌外侧缘，刺入过程需缓慢，待患者主诉有异物感后或触碰横突时稍退，回抽，无脑脊液或血液后，将25 ml 0.4%的罗哌卡因缓慢注入，注射过程中间断性回吸。另选取颈外静脉与胸锁乳突肌后缘中点交点下0.5 cm处选取穿刺点行颈浅丛阻滞，将5 ml 0.4%的罗哌卡因缓慢注入。

给予观察组患者采取超声引导下臂丛与颈浅丛神经阻滞，对患者常规消毒后铺消毒巾，对臂丛神经的位置应用超声引导系统定位，超声引导系统型号为美国索诺声EDGE，将超声耦合剂涂满探头后将无菌手术贴膜覆盖至上面，行超声定位。从超声探头外侧将穿刺针进针，整个过程保持超声传感器长轴与针体在一条直线上，经超声辅助，将针体送至目标穿刺点，即以C5神经为中心的区域，再将25 ml 0.4%的罗哌卡因缓慢注入。再行颈浅丛阻滞，方法与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者的麻醉完成时间（对照组是指从进针至给药完毕的耗时、观察组是指从超声定位进针至给药完毕的耗时）、感觉阻滞起效时间（给药时到针刺感觉消退时间）及感觉恢复时间（给药时到静息时痛觉再次出现的时间）。

根据术中镇静药物使用情况及患者疼痛情况进行临床疗效评定，有效：在骨折复位、牵拉骨膜时患者出现烦躁不安等表现，但未感到明显疼痛，需加用少量镇痛、镇静类药物;显效：整体手术过程均未出现明显疼痛，未用其他镇静类药物;无效：神经阻滞不完全，手术位置有刺痛感，需加用镇痛、镇静类药物进行麻醉或疼痛感剧烈，需将麻醉方式改为全麻。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉完成时间、感觉阻滞起效时间及感觉恢复时间比较

经治疗后，观察组患者的麻醉完成时间、感觉阻滞起效时间均显著短于对照组，感觉恢复时间显著长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗效果比较

治疗后，观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

在上肢骨折手术过程中，主要的麻醉方式为臂丛阻滞，但对于锁骨骨折患者，麻醉后阻滞不完善的发生率较高[4]。主要原因与解剖特殊性有关[5]。此类患者患处四周组织的神经支配处有较多的重叠点[6]。如胸肩及头颅的后部主要受浅神经支配，而前面及侧面的区域受深支神经支配[7]。手术过程中，锁骨上神经支配皮肤的颈浅丛分支，臂丛神经支配锁骨周围组织、其中，臂丛神经支配锁骨外侧的三角肌以及锁骨内侧的胸大肌，颈丛神经支配肩部、锁骨上窝、第2肋以上的胸壁、锁骨内侧端的颈前区及胸锁乳突肌以及胸骨柄的皮肤[8-9]。故，单纯的颈丛阻滞或肌间臂丛无法完善阻滞效果。因此需采用臂丛与颈浅丛神经联合阻滞[10]。但在阻滞过程中，传统的体表定位会受局部病变（如肿胀）等影响导致阻滞效果欠佳，加之，此类患者会造成局部出血，对药物的弥散有一定影响，因此，有效的定位至关重要[11-12]。

本研究表明，治疗后，观察组患者的麻醉完成时间及感觉阻滞起效时间显著短于对照组;观察组患者的感觉恢复时间显著长于对照组;观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。究其原因，超声引导穿刺，可经超声辅助，直接确定周围组织结构、神经的位置、粗细及深度，可有效规避周围水肿组织对神经的影响。并可对针尖的位置进行直接观察，对穿刺方向及时进行调节，与盲探法相比，可显著提高阻滞的效果[13-14]。且对肌间沟水平C5神经根的位置可清楚地观察到，降低了麻药进入椎间孔的几率，提高了药物利用率和治疗安全性[15]。

综上所述，给予锁骨骨折手术患者行超声引导下臂丛+颈浅丛神经阻滞应用价值较高。

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（收稿日期：2018-12-19）