胆总管结石ERCP治疗后复发的危险因素分析

施惠海　周春晓　杨柳　张金坤

[摘要] 目的 研究胆总管结石经ERCP取石术后复发的相关危险因素。 方法 方便收集该院2009年9月—2014年9月期间进行ERCP胆总管取石患者的相关资料，包括性别、年龄、胆囊切除术、胆总管多发结石、胆总管直径，对其进行回顾性分析。采用χ2检验筛选出胆总管结石ERCP术后复发的相关危险因素，后采用多因素Logistic回归统计分析胆总管结石ERCP术后复发的独立危险因素。 结果 共纳入276例患者，有23例复发，复发率8.3%。 提示胆囊切除术后、多发结石与结石复发相关。Logistic回归分析提示胆囊切除术后为结石复发的独立危险因素。 结论 胆囊切除术后为胆总管结石ERCP术后复发的独立危险因素。

[关键词] 逆行胰胆管造影术;胆总管结石;回顾性研究;危险因素

[中图分类号] R4674          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for recurrence of common bile duct stones after treatment with ERCP. Methods Data of patients with ERCP choledocholithotomy from September 2009 to September 2014 were convenient collected， including gender， age， cholecystectomy， common bile duct stones and common bile duct diameter. χ2 test was used to select the related risk factors of postoperative recurrence of common bile duct calculi ERCP， and multivariate Logistic regression was used to analyze the independent risk factors of postoperative recurrence of common bile duct calculi ERCP. Results A total of 276 patients were included， and 23 of them had recurrence， and the recurrence rate was 8.3%. Logistic regression analysis suggested that cholecystectomy was an independent risk factor for stone recurrence. Conclusion Cholecystectomy is an independent risk factor for the recurrence of CBD stones.

[Key words] Retrograde cholangiopancreatography; Common bile duct stones; Retrospective study; Risk factors

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）诞生于20世纪60年代末，内镜下Vater乳头的插管初次报道于19世纪60年代。经过50余年的不断发展完善，现已成为融诊断、治疗于一提的完整的学科体系，在胆胰疾病临床诊疗中发挥着极其重要的作用，目前已成为治疗胆总管结石的主要手段，内镜下十二指肠球囊扩张术（EPBD）及乳头切开术（ ES）已广泛应用于临床。大量研究显示，ERCP术后胆总管结石存在复发，ERCP取石术后存在一定复发率[1]，增加了患者及社会的经济负担。该研究对该院2009年9月—2014年9月期间共276例经胆总管内镜取石患者的病例资料进行分析，了解胆总管结石ERCP治疗后的复发率，并分析复发的危险因素，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般資料

研究对象为方便选取该院行ERCP胆总管取石患者。共随访276例患者，有25例复发，平均随访时间22月，剔除2人复发时间小于6个月，有23例复发时间≥6个月。复发次数28次。平均复发时间21个月。复发率8.3%。

1.2  排除与纳入标准

排除标准：①因胆总管明显狭窄，于取石后放置胆道支架;②处于妊娠期、哺乳期女性;③合并肝内胆管结石的患者。纳入标准：①均为首次行ERCP术;②术后胆总管造影显示无结石残留。胆总管结石复发标准：再次诊断胆总管结石与首次ERCP治疗时间间隔≥6个月。

1.3  研究内容

回顾性分析患者的各项临床数据，包括性别、年龄、胆总管直径≥12 mm、胆囊切除术、多发结石、胆囊结石。对相关因素进行χ2检验及Logistic回归分析。

1.4  统计方法

所有数据采用SPSS 13.0统计学软件处理。因素计数资料用[n（%）]使用χ2检验，多危险因素使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

对276例患者进行了统计分析，剔除2人复发时间小于6个月，共有23人复发，复发率8.3%。使用χ2检验分析提示胆囊切除术、多发结石与结石复发相关，见表1。随后对相关因素进行Logistic回归分析，提示胆囊切除术为结石复发的独立危险因素，见表2。

3  讨论

近年来ERCP因创伤小、恢复快作、花费少而成为胆总管结石的主要治疗手段。包括内镜下球囊扩张术和乳头括约肌切开术。内镜下球囊扩张术除了出血与穿孔的风险低之外，其另外一个显著优点是可以保留奥狄括约肌的功能。内镜下十二指肠球囊扩张术的缺点是机械性碎石术的需求更加频繁，另外，内镜下球囊扩张术中有相当数量的患者为了清除胆道结石最终需要做内镜下括约肌切开术。最近的一项研究表面，对于胆总管大结石，仅进行了大球囊扩张，而未行乳头括约肌切开，共纳入了128例患者，总得取石成功率为94.5%，有18例（14.1%）患者需要机械碎石，术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率分别为0.8%和8.6%，有一个患者存在少量出血（0.8%），结石平均复发时间为600 d（144～2 284 d），64.3%的复发出现在取石两年内，较大的胆总管直径及需要多种方法取石的患者更易复发，这些结果表明，对于胆总管较大结石而言，单纯进行大球囊扩张是有效且安全的[2]。

乳头括约肌切开适用于以前胆囊已经切除的患者，取出其胆总管残余结石或再发的结石。对于老年人或胆囊未切除的高危人群，胆管结石梗阻是乳头括约肌切开的适应症，尤其是发生了急性胆管炎的患者，乳头括约肌预切开还应用于困难胆管插管，进入胆管后放置胆管支架，有助于方便地交换附件及放置支架，但对于乳头狭窄或者乳头括约肌功能不全的患者要谨慎地进行括约肌切开，其并发症包括出血、穿孔及急性胰腺炎。虽然对括约肌切开术的安全性略有担心，但是美国的一个多中心前瞻性的数据研究表明，括约肌切开术的并发症发病率在研究的1921例患者中仅为5.8%，2/3的并发症被界定为轻度，住院天数小于3 d，通常认为并发症更容易发生于胆总管正常的青年患者，但该研究表明，小于60岁的238例患者中仅有1例发生严重并发症，且无1例死亡[3]。当括约肌切开术的近期并发症不再成为问题时，括约肌切开术对胆道系统的远期影响的担忧与日俱增，Costamagna等[4]人进行的一项回顾性研究中，进行了至少为期5年的随访，529例患者成功进行括约肌切开术，胆道系统症状或结石复发率为11.1%，其中胆总管扩张直径大于22 mm是复发的独立预测因子。最近的一个随机试验对胆总管结石复发进行了长达四年的随访，共有106例患者进行了球囊扩张及乳头切开取石，结果表现球囊扩张及乳头切开术是安全的，胆总管结石复发率为7.5%，在胆总管结石复发的患者中，胆总管直径明显高于非复发组[（2.0±4.9） vs （1.6±0.9）cm， P=0.008]，多因素分析提示胆总管直径是预测结石复发的独立危险因素（odds ratio 1.2， P=0.01）[5]。胆总管结石EST后存在复发，我国学者[6]共分析了345例行EST患者的临床资料，至少随访了6个月，共有57例患者（16.52%）存在胆总管结石复发，中位复发期为10.25个月（从6～54.4个月），单因素分析提示EST前胆囊切除术、胆管外科手术、十二指肠乳头周围憩室、胆总管直径（>15 mm vs≤15 mm）、结石的数量、首次取石成功率和震波碎石。多因素分析提示两个因素和结石复发相关，分别是胆管外科手术和震波碎石，结果表明EST胆总管取石是安全有效的，胆管外科手术和震波碎石的患者更易结石复发。

为了进一步评估EPBD和EST对较大胆总管结石治疗的优缺点及性价比。Paik等[7]共1 580例患者，49例患者进行了大球囊扩张术，而41例患者进行了乳头切开术，共随访了超过9个月，在治疗并发症及结石复发率方面，两组间并无显著差异。然后，为了达到完全取石成功，EST组比EPBD组需要更多次ERCP检查（1.7次vs 1.3次，P=0.03），且EST组需要更高的花费（1 644美元vs 1 225美元，P=0.04），扩张的胆总管为结石复发的独立危险因素（95% CI， 1.02 to 1.17; P=0.02）.由此可见，EPBD具有更高的性价比及更少的操作次数。

近年来，随着其应用频率的增加，胆总管结石取石后复发增加了医疗费用及患者负担，成为临床亟待解决的问题。一般来说，结石复发率约4%～25%[6-11]。这种复发率之间的差异可能是选择偏倚和随访时间不同造成的。国内学者研究显示[1]，胆总管结石复发率为7.9%，胆总管直径≥13 mm、胆囊切除史、胆囊结石为结石复发的独立危险因素。Nzenza等[8]最近的一项研究包括了1148例患者，其中573例患者进行了乳头切开术，有51例患者存在胆总管结石复发，复发率8.9%，复发时间为6个月～15年，平均复发时间3.3年，复发患者中，有51%的进行了至少3次ERCP，复发相关因素包括胆总管直径大于12 mm、乳头旁憩室。一项涉及46 181例患者的研究显示，内镜治疗后胆总管结石的复发率为11.3%，且随着时间的增加，累积复发率逐渐增加，胆囊切除术的患者拥有更低的复发率（P<0.000 1），在胆囊未切除的胆总管结石患者中，年龄越轻，复发率越高[9]。我国学者的一项单中心研究表明，十二指肠憩室有胆总管结石发生相关，且十二指肠憩室的类型和ERCP取石术后结石复发相关，其中I型与II型和III型相比，有较低的复发率[10]。Yamamoto 等[11]进行了一项多中心随机研究，经取石治疗后，患者被随机的分成熊去氧胆酸治疗组和非治疗组，结果表现，熊去氧胆酸治疗组的结石复发率为6.6%，远低于非治疗组的18.6%，多因素分析提示未接受熊去氧膽酸治疗为结石复发的独立危险因素，和性别、胆囊切除术、胆囊结石无关。熊去氧胆酸可能可以预防结石复发。为了了解胆囊切除术是否能减少胆总管结石的复发率，Song 等[12]对317例韩国患者进行了研究，结果表现，胆总管直径大于15 mm及十二指肠乳头其实是胆总管结石复发的独立危险因素，复发组中有17例（26.6%）的患者进行了选择性胆囊切除术，非复发组中88例（34.8%）的患者进行了胆囊切除术，差异无统计学意义（P=0.212），暂不能说明胆囊切除术是否能影响患者的结石复发率。

該研究显示：胆总管结石ERCP术后复发率为8.3%，胆囊切除术、多发结石与结石复发相关，其中胆囊切除术为胆总管结石复发的独立危险因素。胆囊结石目前主要治疗手段为胆囊切除术，胆囊结石保胆微创治疗可能减少胆总管结石复发，期待后续的相关临床研究。回顾性研究存在选择偏倚，且选取的样本量偏小，期待大样本、多中心的研究，以期提供更准确数据，指导治疗，造福患者。

[参考文献]

[1]  赖晓伟，周玮，刘杰，等.胆总管结石内镜治疗复发的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志，2015，32（9）：600-603.

[2]  Park JS， Jeong S， Bang BW， et al.Endoscopic Papillary Large Balloon Dilatation Without Sphincterotomy for the Treatment of Large Common Bile Duct Stone： Long-Term Outcomes at a Single Center[J].Dig Dis Sci，2016，61（10）：3045-3053.

[3]  Cotton PB，Geeneb JE，Sherman S et al.endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe，even in younger patients with normal ducts[J].Ann Surg，1998，227：201-204.

[4]  Costamagna G，Tringali A，Shah SK，et al.Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis，and risk factors for recurrence[J].Endoscopy，2002，34（4）：273-279.

[5]  Paspatis GA1， Paraskeva K2， Vardas E3， et al.Long-term recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation with sphincterotomy： 4-year extended follow-up of a randomized trial[J].Surg Endosc，2017，31（2）：650-655.

[6]  Li S1， Su B， Chen P， et al.Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic biliary sphincterotomy[J].AbstractJ Int Med Res，2018，46（7）：2595-2605.

[7]  Paik WH， Ryu JK， Park JM， et al.Which is the better treatment for the removal of large biliary stones  Endoscopic papillary large balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy[J].Gut Liver，2014，8（4）：438-444.

[8]  Nzenza TC， Al-Habbal Y， Guerra GR et al.Recurrent common bile duct stones as a late complication of endoscopic sphincterotomy[J].BMC Gastroenterol，2018，15，18（1）：39.

[9]  Park BK1， Seo JH2， Jeon HH1， et al.A nationwide population-based study of common bile duct stone recurrence after endoscopic stone removal in Korea[J].J Gastroenterol，2018，53（5）：670-678.

[10]  Sun Z1， Bo W1， Jiang P1， et al. Different Types of Periampullary Duodenal Diverticula Are Associated with Occurrence and Recurrence of Bile Duct Stones： A Case-Control Study from a Chinese Center[J].Gastroenterol Res Pract，2016，2016：9381759.

[11]  Yamamoto R1， Tazuma S2， Kanno K1， et al.Ursodeoxycholic acid after bile duct stone removal and risk factors for recurrence： a randomized trial[J].J Hepatobiliary Pancreat，2016，23（2）：132-136.

[12]  Song ME， Chung MJ， Lee DJ， et al.Cholecystectomy for Prevention of Recurrence after Endoscopic Clearance of Bile Duct Stonesin Korea[J].Yonsei Med J，2016，57（1）：132-137.

（收稿日期：2019-02-13）