PICCO在重症急性胰腺炎患者限制性液体复苏中的应用

马留学　刘伟国　邹忠东

【摘要】 目的：探討重症急性胰腺炎（SAP）患者在脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量（PICCO）监测下的液体复苏效果。方法：以2016年1月-2018年1月笔者所在科室收治的56例SAP患者为客体进行研究，以是否采取PICCO监测为划分依据将患者分成对照组与观察组，各28例，观察组采取PICCO监测对液体复苏起导向作用，而对照组根据心率、血压、中心静脉压及尿量指导液体复苏;比较两组患者治疗后腹内压、血乳酸、APACHEⅡ评分、复苏液体量、急性呼吸窜窘迫综合征（ARDS）发生率、机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率。结果：观察组ARDS发生率、MODS发生率均低于对照组，观察组住ICU时间及机械通气时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。随时间推移，两组液体复苏量、血乳酸含量、腹内压、APACHEⅡ评分均逐渐降低，且观察组治疗后各时间液体复苏量、血乳酸含量、腹内压、APACHEⅡ评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：SAP患者PICCO监测下的液体复苏疗效更佳，其能及时、有效地稳定血流动力学，缩短机械通气时间、降低MODS发生率，减少住ICU时间，值得临床推广应用。

【关键词】 重症急性胰腺炎; 脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量; 液体复苏

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）16-000-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of fluid resuscitation in patients with severe acute pancreatitis（SAP） monitored by pulse profile temperature dilution continuous cardiac output measurement（PICCO）.Method：From January 2016 to January 2018，56 patients with SAP were divided into two groups：observation group（n=28） and control group（n=28）.PICCO monitoring was used to guide fluid resuscitation in the observation group，while in the control group，fluid resuscitation was guided by heart rate，blood pressure，central venous pressure and urine volume.The abdominal pressure，serum lactic acid and APACHE Ⅱ score，resuscitation fluid volume，acute respiratory distress syndrome（ARDS） incidence，mechanical ventilation time，living ICU time，and multiple organ dysfunction syndrome（MODS） were compared between the two groups.Result：The incidences of ARDS and MODS in the observation group were lower than those in the control group，and the ICU time and mechanical ventilation time in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.With the passage of time，the fluid recovery volume，blood lactic acid content， intraabdominal pressure and APACHEⅡ score in the two groups decreased gradually，and the liquid recovery volume，blood lactic acid content，intraabdominal pressure and APACHEⅡ score in the observation group were lower than those in the control group at each time after treatment.The differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of fluid resuscitation monitored by PICCO in patients with severe acute pancreatitis is better.It can stabilize hemodynamics，shorten the time of mechanical ventilation，reduce the incidence of MODS and reduce the duration of ICU，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Severe acute pancreatitis; PICCO; Fluid resuscitation

First-authors address：Liangzhou Hospital of Wuwei City，Wuwei 733000，China

在临床上，重症急性胰腺炎（SAP）的起病急，病情发展快，有大量器官会因此被累及，病情一般会比较危重。早期液体复苏是初期SAP救治的关键，但激进的液体复苏治疗易导致急性肺水肿和腹腔高压，造成新的脏器功能衰竭导致病情进一步恶化[1]，对临床医师而言，如何对患者的血流动力学状况及时有效、精准地进行监测，确定限制补液和补液转换的节点是当前急需处理的一大问题[2-3]。脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）是一种危险系数低、创伤小、可以对患者的胸腔内血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW）等诸多指标进行高效精准地监测的血流动力学监测技术，此次以2016年1月-2018年1月笔者所在科室收治的56例SAP患者为客体进行研究，目的是为分析研究在重症急性胰腺炎患者限制性液体复苏中运用PICCO的实际价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科室2016年1月-2018年1月收治的56例SAP患者为研究对象。诊断标准：判定是否罹患重症急性胰腺炎，主要判断其是否具有急性胰腺炎的生化改变与临床表现，并同时至少满足以下一种条件：（1）出现假性囊肿、坏死或者胰腺脓肿等诸多局部并发症;（2）伴有肺功能障碍、消化道大出血、休克等一个或多个器官功能障碍;（3）APACHEⅡ评分不低于8分;（4）Ranson评分不低于3分[4]。排除标准：既往有慢性肾功能衰竭、冠心病、恶性肿瘤、高血壓、自身免疫性疾病、肝脏疾病、慢性心功能衰竭者。以是否采取PICCO监测将这些患者分成对照组与观察组。观察组28例，采取PICCO监测对液体复苏起导向作用，女15例，男13例;平均年龄（41.2±9.1）岁。对照组28例，未采用PICCO监测，女12例，男16例;平均年龄（41.2±9.1）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经得到患者同意，经过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 普遍予以持续胃肠减压、抗感染、禁食、利用PPI抑制胃酸分泌、利用生长抑素抑制胰腺分泌、芒硝腹部外敷、大黄水灌肠等进行治疗。

1.2.2 液体复苏

1.2.2.1 观察组 被收入科后，马上采取PICCO监测：把经中心静脉导管接温度探头后与PICCO热敏导管分别和PICCO监测模块连接好，准确地把患者的胸内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心指数（CI）及全心舒张末期容积（GEDVI）等相关监测数据记录下来，以这些数据为重点参考依据确定是否做出补液的决策、选定合适的补液类型[5]。复苏目标值：（1）平均动脉压≥65 mm Hg;（2）GEDI>700 ml/m2;（3）尿量≥0.5 ml/（kg·h）。

1.2.2.2 对照组 针对血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、尿量及中心静脉压（CVP）等进行常规性地监测，以此为液体复苏提供引导。复苏目标值为：CVP 8～12 mm Hg，HR<120次/min，尿量≥0.5 ml/（kg·h），MAP 65～90 mm Hg[5]。

1.3 观察指标及评价标准

观察治疗期间的腹内压、血乳酸、APACHEⅡ评分（即急性生理与慢性健康评分，急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分之和，评分大于8分可诊断重症急性胰腺炎，评分越高，病情越重，预后越差）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率、机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率。

1.4 统计学处理

依靠SPSS l7.0统计软件实施数据研究与分析，以（x±s）表示正态分布计量资料，采用t检验;以率（%）表示计数资料，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ARDS发生率、MODS发生率比较

观察组ARDS发生率、MODS发生率均低于对照组，差异均有统计学意义 （P<0.05），见表 1。

2.2 两组住ICU时间及机械通气时间比较

观察组住ICU时间及机械通气时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。

2.3 两组治疗不同时间液体复苏量比较

随时间推移，两组液体复苏量均逐渐减少，且观察组治疗后各时间液体复苏量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组治疗不同时间血乳酸比较

随时间推移，两组血乳酸含量均逐渐越低，且观察组治疗后各时间血乳酸均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组患者治疗不同时间腹内压比较

随时间推移，两组腹内压均逐渐降低，且观察组治疗后各时间腹内压均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6 两组患者治疗不同时间APACHEⅡ评分比较

随时间推移，两组APACHEⅡ评分均逐渐降低，且观察组治疗后各时间APACHEⅡ评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

目前，SAP在发展过程中存在感染性休克与严重感染的可能，因此现阶段医学界十分注重关于液体复苏特别是复苏节点的研究[6]，复苏量不充足的话，必然会导致SIRS很难受到控制，亦很难成功预防MODS，同时还会提高患者的病死率及胰腺坏死率。然而若复苏量过多，会导致血液浓度下降，机体环境受到异常扰动，提高酸中毒的影响，造成凝血功能异常，使红细胞携氧能力弱化，增加组织间液，提高ARDS和MODS的发生率[7-9]，那么在液体复苏过程中，如何在找出容量的缺陷的同时防止出现液体复苏过度的问题？PICCO指的是脉波轮廓温度稀释连续心排量测量仪，它是一种可以精准、实时地对机体的血容量、血管通透性、血管外肺水及心肌收缩力等诸多指标进行监测的血流动力学监测方式，同时也不会由于机械通气与体位等受到影响，可以针对每一个患者的血流动力学特点实施滴定式液体管理，确保血流动力学处于稳定状态中，不断缩减复苏液体量，继续进行组织灌注，有效降低复苏并发肺水肿的可能性，魏旭升等[10]研究表明，重症急性胰腺炎患者PICCO监测下的液体复苏疗效更佳，其能及时、有效的稳定血流动力学，缩短机械通气时间、降低MODS的发生率，减少住ICU时间，刘念等[11]研究表明早期限制性液体复苏措施能够缩短重症急性胰腺炎患者的住ICU时间，降低有创机械通气治疗风险SAP早期限制性的液体复苏能够减少腹腔高压和呼吸衰竭[12-13]，此次研究结果显示，与对照组相比，观察组在6、12、24、48、72 h时复苏液体量均低于对照组，证明了在PICCO监测下可有效进行液体复苏，同时还可以防止因液体复苏过度肺水增多，使机械通气的耗时增加。现阶段，大部分研究人员普遍觉得在重症急性胰腺炎的转归方面有效的液体复苏具有重大意义，既能有效确保微循环处于正常状态，防止出现再灌注损伤或者缺血的问题，又能降低多器官功能障碍的发生率[14]。血乳酸是良好反映组织灌注的指标，两组患者在治疗后6、12、24、48、72 h乳酸值逐渐下降，由此可见，上述两种复苏方法具有实现SAP早期液体复苏、确保机体组织灌注的作用。由于观察组组织水肿轻微、输液少，对组织微循环灌注更为有利。一系列研究结果表明，与对照组相比，观察组机械通气时间、ARDS发生率、住ICU时间、MODS发生率更低，这或许是由于液体治疗有效及实施液体复苏的时间恰当。

总而言之，基于PICCO的导向下对重症急性胰腺炎患者进行液体复苏，使得血容量处于有效循环状态中，从而缩短在ICU住及机械通气的时间，尽可能地减小MODS出现的可能，充分彰显重症诊治过程中提倡的精准化、个体化的治疗理念，减少医疗资源的消耗量，使患者减负。因此，在重症急性胰腺炎限制性高液体复苏中采用PICCO监测技术具有重大意义，值得进一步推广与普及。

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（收稿日期：2019-03-18） （本文编辑：马竹君）