超声引导下颈神经通路阻滞用于甲状腺手术术后镇痛效果

李晨光　丁彦玲

[摘要] 目的 比較超声引导下颈神经通路阻滞对全麻下甲状腺手术术后镇痛效果。 方法 该研究采取随机、对照、双盲的实验方法，选取年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级。随机选择保定市第一中心医院2017年12月—2018年6月择期在全身麻醉行甲状腺部分切除术的手术患者90例。随机分为颈神经通路阻滞组（T组，n=30）、颈浅丛阻滞组（N组，n=30）和局部切口浸润组（M组，n=30）。全麻诱导后手术开始前T组和N组分别行超声引导下双侧颈神经通路阻滞和超声引导下双侧颈浅丛阻滞，每侧均给予0.4%罗哌卡因10 mL。手术结束缝皮前M组给予0.4%罗哌卡因20 mL行局部切口浸润。记录患者手术时间及术中丙泊酚及阿片类药物的消耗量;记录手术结束时、术后2、4、8、12、24 h患者静息及运动（吞咽）下的视 觉 模 拟 评 分 （VAS）评分;记录术后恶心呕吐、局麻药中毒、呼吸困难、声音嘶哑等并发症的发生率。记录患者切口渗血程度;记录患者的手术结束时、术后2、4、8、12、24 h的抬头肌力。结果 三组术后12、24 h静息和运动（吞咽动作）状态下的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）.手术结束时[（1.43±0.39）分比（2.50±0.37）分、（2.53±0.43）分，F=73.863]、术后2 h[（1.37±0.37）分比（2.47±0.51）分、（2.38±0.49）分F=53.570]、4 h[（1.30±0.34）分比（2.30±0.34）分、（2.32±0.36）分，F=85.551]、8 h[（1.02±0.16）分比（2.00±0.26）分、（2.08±0.4）分，F=126.12]运动状态下的VAS评分T组均小于N组和M组，差异有统计学意义（P<0.001）。手术结束时、术后2 h静息状态下VAS评分T组和N组小于M组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中丙泊酚和瑞芬太尼用药量T组和N组均小于M组，差异有统计学意义（P<0.05），其中T组用药量小于N组。3三组恶心呕吐的发生率T组和N组小于M组，差异有统计学意义（χ2=10.688，P<0.05）。 结论 用0.4%罗哌卡因行超声引导下颈神经通路阻滞能为甲状腺手术提供更有效的术后镇痛，且不增加不良反应。

[关键词] 甲状腺手术;颈神经通路阻滞;颈浅丛阻滞;超声

[中图分类号] R653          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0169-06

[Abstract] Objective To compare the analgesic effect of ultrasound-guided cervical nerve pathway block after thyroidectomy under general anesthesia. Methods A randomized， controlled and double-blind trial was adopted for this study. Ninety patients， who were aged at 18-65 years old， with an ASA classification of I-II and had undergone the partial thyroidectomy under general anesthesia， were selected. A total of 90 patients who underwent partial thyroidectomy under general anesthesia from December 2017 to June 2018 in Baoding First Central Hospital were selected. They were randomly divided into the group of cervical nerve pathway block （group T， n=30）， the group of superficial cervical plexus block （group N， n=30） and the group of local incision infiltration （group M， n=30）. Before the general anesthesia induction， bilateral cervical nerve pathway block and bilateral superficial cervical plexus block were conducted to group T and group N respectively under the ultrasonic guidance. 10 mL of 0.4% ropivacaine was given to each side. At the end of the operation and before the suture， 20 mL of 0.4% ropivacaine was used in group M for local incision infiltration. The operation time and the intraoperative consumption of propofol and opioids were recorded. Visual Analogue Scale （VAS） scores of the patient at rest and on movement （swallowing） were recorded respectively at the end of the operation and at 2， 4， 8， 12 and 24 h after the operation. The incidence of complications， including postoperative nausea and vomiting， toxicity of local anesthetics， dyspnea and hoarseness， etc.， were recorded. The patients errhysis degree of incision was recorded. The patients muscle strength for raising head was recorded respectively at the end of the operation and at 2， 4， 8， 12 and 24 h after the operation. Results There was no statistically significant difference in VAS scores at rest and on movement （swallowing act） at 12 h and 24 h after the operation among three groups （P>0.05）. As for VAS scores on movement at the end of the the operation [（1.43±0.39）points vs （2.50±0.37）points， （2.53±0.43）points， F=73.863] and at 2 h [（1.37±0.37）points vs （2.47±0.51）points， （2.38±0.49）points F=53.570]， 4 h [（1.30±0.34）points vs （2.30±0.34）points， （2.32±0.36）points， F=85.551] and 8 h [（1.02±0.16）points vs （2.00±0.26）points， （2.08±0.4）points， F=126.12] after the operation. Group T had lower scores than group N and group M， the difference was of statistical significance （P<0.01）. With respect to VAS scores at rest at the end of the operation and at 2 h after the operation， group T and group N had lower scores than group M， the difference was of statistical significance （P<0.05）. Group T and group N had a lower intraoperative dosage of propofol and remifentanil than group M， the difference was of statistical significance （P<0.05）. And the dosage of group T was lower than that of group N. No toxicity of local anesthetics or dyspnea was observed in all the three groups. Group T and group N had a significantly lower incidence of nausea and vomiting than group M， the difference was of statistical significance （χ2=10.688，P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided cervical nerve pathway block with 0.4% ropivacaine can provide more effective postoperative analgesia for thyroid surgery without increasing adverse reactions.

[Key words] Thyroid surgery; Cervical nerve pathway blocking; Shallow cervical plexus blocking; Ultrasound

甲状腺腺瘤是一种常见的甲状腺肿瘤，现如今手术治疗是甲状腺腺瘤的主要治疗方式。甲状腺手术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，已被纳入日间手术范畴[1]。目前疼痛是导致日间手术延迟出院的重要原因之一[2-3]。超声引导下颈神经通路阻滞是一种新兴的神经阻滞技术，其应用于甲状腺日间手术的镇痛效果仍需进一步评价。该研究旨在对超声引导下颈神经通路阻滞与颈浅丛阻滞和局部切口浸润进行比较，随机选择保定市第一中心医院2017年12月—2018年6月择期在全身麻醉行甲状腺部分切除术的手术患者90例，观察其在甲状腺手术术后镇痛效果，进而为甲状腺日间手术寻找安全有效的术后镇痛策略，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选取保定市第一中心医院择期在全身麻醉行甲状腺部分切除术的手术患者作为研究对象。 所有患者均符合以下纳入标准.。纳入标准：①确诊为甲状腺腺瘤需行甲状腺部分切除术的患者。②根据美国麻醉医师协会（ American society of Anesthesiologists，ASA） 的标准，麻醉分级为Ⅰ ～ Ⅱ级。③患者年龄在18～65岁之间。排除标准：  ①临床资料不完善的病例。②患者对试验方法不理解或拒绝试验。③对罗哌卡因过敏的患者。④术前合并凝血功能不全或穿刺部位有感染。⑤术前24 h 内应用过疼痛治疗药物。⑥术前合并呼吸功能不全、膈神经麻痹或喉返神经麻痹的患者。最后纳入90例。

1.2  分组

采用随机数字表法将90例患者随机分为颈神经通路组、颈浅丛组和局部浸润组，每组30例。

1.3  方法

1.3.1  麻醉方法  患者提前30 min进入手术室，入室后开放外周静脉通路，进行常规监测心电图、无创动脉血压，脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、脑电双频指数（BIS）。给予常规吸氧，依次静脉注射咪达唑仑（国药准字H10980025）0.04 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20054171）0.1～0.2 μg/kg、依托咪酯（国药准字H2002 0511）0.2～0.6 mg/kg、顺式阿曲库铵（国药准字H200609 27）0.1～0.3 mg/kg，气管插管后接通麻醉机行机械通气，维PetCO2 35～40 mm Hg。 麻醉平稳后，T组行超声引导下颈神经通路阻滞，N组行超声引导下颈浅丛阻滞。手术于阻滞完成30 min后进行，3组术中均吸入1%七氟烷（国药准字H20070172）维持麻醉，术中持续泵住丙泊酚（国药准字H20143253）维持BIS在40～60之间，持续泵住瑞芬太尼（国药准字H20030197）维持心率血压波动在基础值20%以内，根据手术需要间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束30 min前停用七氟烷，手术缝皮时停用麻醉药物。M组于手术结束缝合皮肤前给予切口罗哌卡因局部浸润。

1.3.2  超声引导下颈神经通路阻滞方法  麻醉平稳后，患者取仰卧位，肩部略垫高，头略偏向一侧，穿刺点常规皮肤消毒。在颈部用高频线阵探头进行探查，扫描深度4 cm，聚焦位置3 cm。找到颈7横突后将探头向头部扫描，依次找到颈4横突和颈4神经根，于椎前筋膜与颈深筋膜浅层之间寻找颈神经通路，以长为 50 mm，20G 短斜面针，用平面内进针技术在超声引导下进针，确定针尖位于椎前筋膜与颈颈深筋膜浅层之间的神经通路内时，回抽无血后注射浓度为0. 4% 的罗哌卡因（国药准字H20140763） 10 mL。之后将头偏向对侧，用同样的方法进行对侧颈神经通路阻滞。

1.3.3  超声引导下颈浅丛阻滞方法  麻醉平稳后，患者取仰卧位，肩部略墊高，头略偏向一侧，穿刺点常规皮肤消毒。以同样方法依次识别胸锁乳突肌和颈深筋膜浅层，以长为 50 mm，20 G 短斜面针，用平面内进针技术在超声引导下进针，确定针尖位于颈浅筋膜、胸锁乳突肌浅层与颈深筋膜浅层之间，回抽无血后注射浓度为0. 4% 的罗哌卡因（国药准字H20140763） 10 mL。之后将头偏向对侧，用同样的方法进行对侧颈浅丛阻滞。

1.3.4  局部切口浸润方法  手术结束缝合皮肤前嘱手术大夫用0.4% 的罗哌卡因 20 mL（国药准字H20140763）进行局部皮肤切口浸润。

1.3.5  其他处理措施  观察术后镇痛评分（VAS评分），对于VAS评分>4分的患者给予曲马多肌肉注射。

1.4  观察指标

主要观察指标：观察患者手术结束时及术后4、8、12、24 h患者静息及运动（吞咽）下的视 觉 模 拟 评 分 （VAS）评分;次要观察指标：观察患者手术时间及术中丙泊酚及阿片类药物的消耗量;观察患者术后恶心呕吐的发生率，对于术后主诉有恶心呕吐的患者给予托烷司琼5 mg。观察患者术后呼吸困难和声音嘶哑及局麻药中毒等并发症的发生率;记录患者的手术结束时、术后2、4、8、12、24 h的抬头肌力。

1.5  统计方法

使用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  3组患者基本资料比较

比较3组患者的年龄、性别、ASA分级和手术时间，T组、N组和M组的年龄分别为（46.63±10.04）岁、（46.07±10.15）岁和（46.67±9.30）岁，差异无统计学意义（F=0.035，P=0.965>0.05）;3组患者中男性患者均为4例（13.33%）;3组患者的ASA分级均为II级，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）;T组、N组和M组的手术时间分别为（125.23±15.03）min、（131.00±9.91）min和（126.37±14.11）min，差异无统计学意义（F=1.606，P=0.207>0.05）。提示3组患者具有可比性。

2.2  3组患者VAS评分比较

运动状态下（吞咽）VAS评分，N组和M组手术结束时、术后2、4、8、12、24 h运动状态下VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。手术结束时、术后2、4、8 h运动状态下的VAS评分T组均小于N组和M组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

对于静息状态下的VAS 评分，手术结束时、术后2、4、8、12、24 h静息状态下T组和N组差异无统计学意义（P>0.05）。手术结束时、术后2 h静息状态下VAS评分T组和N组小于M组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  术中麻醉药物用药量比较

术中丙泊酚和瑞芬太尼用药量T组和N组均小于M组，差异有统计学意义（P<0.05），其中T组术中麻醉药物的用药量相对更少，麻醉苏醒时间更短，见表3。

2.4  不良反应和并发症

3组患者穿刺过程顺利，均无出血血肿、局麻药中毒反应。3组术后均无呼吸困难、喉返神经麻痹、声音嘶哑等并发症发生。术后恶心呕吐的发生，T组无恶心呕吐的发生，N组3例，M组有7例。恶心呕吐的发生率T组和N组小于M组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5  术后颈部肌力比较

3组术后观察颈部肌力及活动度。对于能抬头且自由活动的为阴性（-），不能抬头或颈部不能自由活动的为阳性（+）。3组患者术后抬头肌力及颈部活动度均为阴性（-）。

3  讨论

甲状腺手术做为日间手術对术后康复质量提出越来越高的要求。甲状腺手术在以往的传统镇痛模式中，甲状腺手术多采用术后PCA镇痛泵，但是围术期基于阿片类药物的镇痛往往会有副作用[4]。在以往的研究中已经证明，全身麻醉复合区域神经阻滞可减少术中阿片类药物的应用，延长术后镇痛时间。此外研究表明，区域神经阻滞可明显较少手术时间和住院时间[5]。超声引导下颈神经通路阻滞是一种新兴的神经阻滞技术。颈神经通路是颈深丛穿出椎前筋膜后在胸锁乳突肌深层分值并向颈浅丛移行的区域，除可支配颈浅丛所支配的皮神经，还可支配甲状舌骨肌。颈神经通路与膈神经与喉返神经有一定的距离，且有椎前筋膜阻隔，因此行颈神经通路阻滞不易出现膈神经与喉返神经阻滞的并发症，安全性较高。该文以超声引导下颈浅丛阻滞与局部切口浸润为对照组，探讨颈神经通路阻滞在甲状腺手术的术后镇痛效果，并为甲状腺日间手术探讨更为合适的镇痛方式。

该次研究中，颈浅丛阻滞和超声引导下颈神经通路阻滞两组相比较，在静息状态下，两者24 h内VAS评分无统计学差异，说明了两者有着类似的皮神经阻滞效果。许莉等[6]  的研究中将颈浅丛与颈神经通路组进行对比，患者术后4～48 h术后静息状态下的VAS评分差异无统计学意义，和该研究得到相同的结果。在徐敏等[7]的研究中颈神经通路阻滞在术后1 h[（2.06±0.34）分 VS （2.98±0.37）分]和术后8 h[（1.67±0.22）分 VS （2.41±0.31）]运动状态下镇痛效果较颈浅丛阻滞效果更好，和该研究有着类似的结果。局部切口浸润是大多数手术围术期常用的镇痛手段。在该项研究中，局部切口浸润和两种区域神经阻滞相比，在手术结束时至术后2 h，静息状态下VAS评分有统计学差异。而在林丽等[8]研究中将局部切口浸润与术后PCA泵进行比较中，在术后30 min，1 h、4 h、8 h、12 h、24 h两组相比，差异有统计学意义（P<0.05），有着良好的镇痛效果 。对于局部浸润和颈神经通路阻滞比较目前未见相关报道。但局部切口浸润只能阻滞局部皮肤的神经末梢产生镇痛效果，甲状腺手术除切口疼痛外，还可产生颈部其他部位组织的牵拉痛，可能与此有关，且区域神经阻滞还有可能减少炎症反应引起的疼痛。在赵亚娟等[9]对于股神经阻滞在TKA术后炎性反应方面也发现神经阻滞术后能减轻炎性介质的释放。

在并发症方面，区域神经阻滞也包含一些风险，包括血肿形成、神经损伤等[10]。 在该研究中，颈浅丛阻滞和颈神经通路阻滞均采用超声引导下完成，颈部结构清晰，可有效的避免误穿血管等并发症的发生。并且在超声引导下观察药物扩散效果，避免了阻滞不全及多次穿刺所导致的并发症。该研究中未发现膈神经麻痹、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，说明超声引导下颈神经通路阻滞有较好的早期镇痛效果的同时并不会增加不良反应的发生率。在术后恶心呕吐的预防方面，颈神经通路阻滞组未见明显恶心呕吐的发生，颈浅丛组有3例，局部切口浸润组有7例，发生恶心呕吐的患者在给予托烷司琼后可缓解。在朱炜等[11]研究中将全麻复合颈浅丛与单纯全麻相比，全麻复合颈浅丛组术后12 h[恶心：3例（10%）比10例（33.3%）、呕吐：2例（6.66%）比7例（23.3%）]、12～24 h[恶心：3例（10%）比9例（30%）、呕吐：2例（6.66%）比7例（23.3%）]恶心呕吐发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）。其结果与该研究中研究结果相似，全麻复合神经阻滞可降低恶心呕吐发生率。在全身麻醉下行甲状腺切除术术后恶心呕吐发生率较高，目前机制尚不十分清楚[12]，可能与术中体位与大剂量麻醉药物的应用有关。该研究中，超声引导下颈神经通路阻滞在手术中能进一步减少麻醉药物的应用，也因此减少术后恶心呕吐的发生率。在陈凤萍等[13]等研究中喉罩全麻联合颈神经通路阻滞术中瑞芬太尼和丙泊酚（t=14. 656，P<0.001; t=11.231，P<0.001）的用量均显著少于单纯全身麻醉组，与该研究有着类似的结果。在术后颈部活动肌力方面，3组均未见明显差异，说明颈神经通路组阻滞不会影响颈部肌肉产生颈部肌力减弱的不良反应，不会影响术后颈部活动度。

超声引导下颈神经通路阻滞目前用于甲状腺手术还有更多的方面需要研究，该研究中颈神经通路阻滞组术后恶心呕吐发生率小也可能因为该次研究病例数较少，掩盖了部分不良反应的发生，且用于颈神经通路阻滞的最适浓度与最适剂量也有待进一步研究。区域神经阻滞已被证明，在经过系统评估后，可安全的用于甲状腺手术。在手术中采用区域神经阻滞麻醉可减少全身麻醉的一些并发症、包括气管插管相关并发症和全身麻醉药物所导致的不良反应[14-15]，且相对于全身麻醉加快了术后快速康复。因此观察超声引导下颈神经通路阻滞在甲状腺日间手术中的效果，以及能否有效的作为一种麻醉方式用于甲状腺日间手术是我们的下一步研究方向。

综上所述，超声引导下颈神经通路阻滞在甲状腺手术中有较好的术后早期镇痛效果，且未增加相关的不良反应，相对于颈浅丛阻滞和局部切口浸润能更好的应用于甲状腺手术的术后镇痛。

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（收稿日期：2019-02-12）