不同颅面形态患者中耳与颞下颌关节相对位置关系的CBCT研究

单清爱　车晓霞

[摘要] 目的 采用CBCT描述骨性Ⅰ類与Ⅱ类颅面形态患者中耳与颞下颌关节的相对位置关系，探讨中耳与颅面形态的关系。方法 方便选取2012年3月—2017年3月在首都医科大学北京口腔医院就诊的颅面形态骨性Ⅰ类和骨性Ⅱ类患者各30例60耳作为研究对象，分别拍摄CBCT，测量患者锤砧关节与颞下颌关节在坐标系中的水平向和垂直向距离，以及两者间的直接距离，同时测量鼓室前壁的厚度和骨密度。采用SPSS软件对结果进行统计分析。 结果 骨性Ⅰ类锤砧关节相对关节结节的垂直高度为（8.86±2.55）mm，髁状突的垂直高度为（2.42±1.08）mm，骨性Ⅱ类锤砧关节相对关节结节的垂直高度为（7.72±2.18）mm，髁状突的垂直高度为（1.65±1.40）mm，两者差异有统计学意义（t=2.634，3.388，P<0.05）;鼓室前壁中上段厚度骨性Ⅱ类大于骨性Ⅰ类差异有显著性（P<0.01）;在相关性研究上，锤砧关节垂直高度与髁状突垂直高度相关系数是0.636，锤砧关节水平长度与髁状突水平长度相关系数是0.777，两者均呈高度线性相关关系。 结论 CBCT是观察颞下颌关节与中耳相对位置的有效手段，中耳与髁状突的位置密切相关，中耳结构在骨性I类与骨性II类颅面形态人群具有不同表现，不同颅面形态中耳结构和位置与颞下颌关节的功能作用方式相关。

[关键词] 骨性Ⅰ类;骨性Ⅱ类;锤砧关节;髁状突

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（c）-0084-04

[Abstract] Objective To describe the relative position of middle ear and temporomandibular joint in patients with skeletal class I and II craniofacial morphology by CBCT， and to explore the relationship between middle ear and craniofacial morphology. Methods From March 2012 to March 2017， 30 patients with cranial morphologic skeletal class I and skeletal class II who were convenient selected and treated at the Beijing Stomatological Hospital of Capital Medical University were selected as subjects. CBCT was taken and the patient's hammer was measured. The horizontal and vertical distances of the anvil joint and the temporomandibular joint in the coordinate system， and the direct distance between the two， while measuring the thickness and bone density of the anterior wall of the tympanic cavity. The results were statistically analyzed using SPSS software. Results The vertical height of the skeletal class I anvil joint to the joint nodule was（8.86±2.55）mm， the vertical height of the condyle was （2.42±1.08） mm， and the vertical height of the skeletal class II anvil joint relative to the joint nodule was （7.72±2.18）mm， the vertical height of the condyle is （1.65±1.40）mm， the difference was significant （t=2.634， P=0.010; t=3.388， P=0.001）; anterior wall thickness of anterior wall of tympanic cavity difference was greater than that of the skeletal class I（P<0.01）. In the correlation study， the correlation coefficient between the vertical height of the anvil joint and the vertical height of the condyle was 0.636， and the correlation coefficient between the horizontal length of the anvil joint and the horizontal length of the condyle was 0.777， both of which are highly linearly related. Conclusion CBCT is an effective method to observe the relative position of the temporomandibular joint and the middle ear. The middle ear is closely related to the position of the condyle. The middle ear structure has different performances in the skeletal class I and skeletal class II craniofacial population. The structure and location of the middle ear in craniofacial morphology is related to the functional mode of the temporomandibular joint.

[Key words] Skeletal class I; Skeletal class II; Anvil joint; Condyle

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders， TMD）是口腔科的常见病多发病，它的病因和发病机制尚未完全明确[1]，却又有一些影响咀嚼肌、颞下颌关节和相关结构的共同发病因素和临床症状[2]。耳症是颞下颌关节紊乱病的常见症状之一，主要表现有耳闷、耳鸣、耳痛、听力下降和眩晕等[3-4]。目前国内外不同学者对颞下颌关节紊乱病伴发耳症进行了多方面的研究[5-6]，也提出了不同机理学说，但没有达到统一。耳与颞下颌关节紧密相邻关系密切，而颞下颌关节又与颅面形态相关[7]，那么不同颅面形态患者耳部的位置结构是否一致，目前尚未见到相关报道。该研究通过测量在2012年3月—2017年3月到北京口腔医院正畸科就诊的60例骨性Ⅰ类与Ⅱ类患者锤砧关节与颞下颌关节水平向和垂直向距离，以及两者间的直接距离，同时测量鼓室前壁的厚度和骨密度，分析不同颅面形态颞下颌关节对中耳位置的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

在北京口腔医院正畸科就诊的患者中，方便选择颅面形态骨性Ⅰ类组﹙0.7°

1.2  实验设备

CT型号： NewTom VGi，生产厂家：意大利NewTom Dental公司。

由固定的同一个放射科技师按上述方法进行拍摄。

1.3  研究方法

所有获得的CT图像，应用NNTViewer软件进行分析。

浏览多平面重组界面（MPR）中的矢状面，选定锤砧关节出现时的界面作为测量截面，并以图像水平线（THL线）作为参考平面。

选定标志点：①关节结节最下点（AT.）;②髁顶点（Co.）：髁状突的最上点;③锤砧点（AIM.）：锤砧关节的最上点;④关节窝点（F.）：关节窝的最上点;⑤髁后点（BC.）：髁狀突后缘的最后点;⑥髁突后斜面切点（PBC.）：从关节窝最上点作髁状突后斜面的切线之切点;⑦鼓室点（TC.）：过髁顶点作髁状突的切线与鼓室前壁相交于鼓室侧的骨皮质点。

坐标系：以关节结节最下点为原点，平行于THL线向后为X轴，垂直与THL线向上为Y轴建立坐标系。

相对位置关系的测量项目：①Co.点坐标：即髁状突最上点的水平长度和垂直高度;②AIM.点的坐标：即锤砧关节的水平长度和垂直高度;③CA（mm）：髁状突最上点到锤砧关节最上点间的距离;④锤砧关节与髁状突的前后距离：即锤砧关节的水平长度与髁状突水平长度之差;⑤锤砧关节与髁状突的垂直距离：即锤砧关节的垂直高度与髁状突的垂直高度之差。

鼓室前壁的厚度测量项目：①TC-TC1（mm）：过鼓室点作鼓室前壁的垂线，相交与TC点、TC1点两垂足，两垂足间距离;②PBC-PBC1（mm）：过髁面点作鼓室前壁的垂线，相交于PBC点、PBC1点两垂足，两垂足间的距离;③BC-BC1（mm）：过髁后点作鼓室前壁的垂线，相交于BC点、BC1点两垂足，两垂足间的距离。

鼓室前壁的密度测量项目：①A点：TC点与TC1点之中点处的骨密度;②B点：PBC点与PBC1点之中点处的骨密度;③C点：BC点与BC1点之中点处的密度;④D点：A点与B点之中点处的骨密度;⑤E点：B点与C点之中点处的骨密度。

由同一指定人员测量上述项目，每个测量值测量3次，然后取三者的平均值作为最终测量值。

1.4  统计方法

运用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者左右侧锤砧关节与髁状突矢状向位置关系

结果表明，骨性Ⅰ类患者锤砧关节与髁状突矢状向位置左右侧测量值均差异无统计学意义（P>0.05），说明骨性Ⅰ类患者锤砧关节与髁状突矢状向位置左右侧基本对称。见表1。

结果表明，骨性Ⅱ类患者锤砧关节与髁状突矢状向位置左右侧测量值均无统计学差异（P>0.05），说明骨性Ⅱ类患者锤砧关节与髁状突矢状向位置左右侧基本对称。见表2。

2.2  骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者锤砧关节与髁状突矢状向位置关系

结果表明，骨性Ⅰ类和骨性Ⅱ类在锤砧关节垂直高度和髁状突的垂直高度两个指标是有显著性差异的（P<0.05），骨性Ⅰ类均大于骨性Ⅱ类;在水平长度差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3  骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者锤砧关节与髁状突相对位置关系

结果表明骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者锤砧关节与髁状突相对位置差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4  骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者鼓室前壁矢状向厚度关系

结果表明，过鼓室点与髁突后斜面切点向鼓室前壁作垂线处的厚度在骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类之间是差异有统计学意义（P<0.05），在此处的厚度骨性Ⅱ类大于骨性Ⅰ类;过髁后点作垂线处的厚度差异无统计学意义，见表5。

2.5  骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者鼓室前壁矢状向骨密度关系

结果表明，骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者所测量五点的骨密度均差异无统计学意义（P>0.05），提示骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者在鼓室前壁处骨密度是没有差别的。见表6。

2.6  矢状向锤砧关节与髁状突的相关性分析

在相关性分析中，锤砧关节垂直高度与髁状突垂直高度的相关系数是0.636，P<0.01;锤砧关节水平长度与髁状突水平长度的相关系数是0.777，P<0.01;两者均呈高度线性相关关系，提示在矢状向上锤砧关节的位置与髁状突的位置密切相关。

3  讨论

颅面形态的不同会造成下颌运动的差异，下颌运动会造成颞下颌关节的变化。而中耳和颞下颌关节又密切相邻，中耳和颞下颌关节通过岩鼓裂互相连通，中间又有盘锤韧带和锤前韧带连接锤骨和颞下颌关节盘[8， 9]，那么耳部位置结构是否和颅面形态相关，目前尚未见到相关研究报道。所以我们选择颞下颌关节正常的骨性I类和骨性II类患者测量耳部的位置结构，就是为了验证不同颅面形态患者耳部的位置结构是否一致。

该实验用CBCT的方法对正常颞下颌关节骨性I类和骨性II类颅面形态患者进行测量[10]，骨性Ⅰ类锤砧关节相对关节结节的垂直高度为（8.88±2.62）mm，髁状突的垂直高度为（2.42±1.08）mm，骨性Ⅱ类锤砧关节相对关节结节的垂直高度为（2.42±1.08）mm，髁状突的垂直高度为（1.65±1.40）mm，两者差异有显著性（P分别为P=0.01，P=0.001）;鼓室前壁中上段的厚度骨性Ⅱ类大于骨性Ⅰ类，差异有统计学意义（P<0.01）。许多学者对不同颅面形态或骨面型的患者颞下颌关节的位置以及关节位置与颞下颌关节紊乱的关系[11-12]，但至今仍有争议。崔燕等对60例患者进行了研究，发现骨性Ⅱ类患者的颞下颌关节前间隙明显大于骨性Ⅰ类患者，77.5%的骨性Ⅱ类患者发生髁状突后移位[13]。这与该实验骨性Ⅰ类锤砧关节和髁状突的垂直高度大于骨性Ⅱ类的结果是一致的，于髁状突的后移位造成髁状突相对关节结节的位置是变短的，即垂直高度变短，髁状突离鼓室前壁的距离变大，受到力量变小，使鼓室中上段厚度不同，造成内部骨质结构不同，提示骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类不同颅面形态可能会对中耳的位置和结构产生不同影响，从而可能影响中耳的生理功能。

骨密度是反应骨骼强度的一个重要指标，具有重要的临床意义。临床上测量骨密度的方法很多，主要应用各种仪器如双光子吸收骨密度仪、双能骨密度仪和定量CT等进行测量[14-15]，每种方法各有优缺点。耳部和颞下颌关节区域结构众多而且体积微小，软硬组织重叠明显，影响上述方法的使用。近年来，CBCT的在口腔科应用越来越广泛， CBCT不但能反应骨骼形态，还能通过Hu值来反应骨密度，提示骨质量[16]。对于CBCT的Hu值的准确性很多学者做了研究，可以用CT测量值来预测骨密度[17， 18]。本实验通过CBCT的Hu值来测量鼓室前壁的骨密度，尚没有文献报道在此处进行的测量，可能是与此处是颞下颌关节与中耳交接的位置，人们更多的取关注颞下颌关节关节窝的形态和中耳结构本身，而对此处的密度没有关注。

综上所述，CBCT是观察颞下颌关节与中耳相对位置的有效手段，中耳与髁状突的位置密切相关，中耳结构在骨性I类与骨性II类颅面形态人群具有不同表现，不同颅面形态中耳结构和位置与颞下颌关节的功能作用方式相关。

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（收稿日期：2019-02-22）