右美托咪定和咪达唑仑在AECOPD并机械通气患者中的效果对比

谢树锋　戚应静　谢伟宏　冯明涛

【摘要】 目的：探讨右美托咪定与咪达唑仑对AECOPD患者镇静的疗效及安全性。方法：选取2017年1月-2018年6月本院收治的AECOPD并需要机械通气治疗的患者42例，按照镇静治疗方式不同将其分为观察组和对照组，各21例。观察组给予右美托咪定镇静治疗，对照组给予咪达唑仑镇静治疗，观察两组镇静治疗效果、治疗前后的血流动力学指标、唤醒时间、机械通气时间及ICU住院时间，比较两组心血管不良事件發生率。结果：两组镇静效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2 h后，两组HR、RR、Paw均低于治疗前，SaO2均高于治疗前，且观察组HR、RR水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组停药后唤醒时间、ICU住院时间、机械通气时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组镇静治疗过程中低血压、心率过快、心率过缓发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：右美托咪定对AECOPD患者的镇静效果显著，患者无呼吸抑制，更易唤醒，其机械通气与ICU住院时间明显减少，是较为安全有效的镇静剂。

【关键词】 右美托咪定; 咪达唑仑; 慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 机械通气; 镇静?

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of Dexmedetomidine and Midazolam in sedation of patients with AECOPD.Method：A total of 42 patients with AECOPD who needed mechanical ventilation from January 2017 to June 2018 were selected.According to different sedation treatment methods，they were divided into observation group and control group，21 cases in each group.The observation group was sedated with Dexmedetomidine and control group was sedated with Midazolam.The effects of sedation，hemodynamic parameters before and after treatment，wake-up time，mechanical ventilation time and ICU hospitalization time were observed，and the incidence of cardiovascular adverse events between two groups were compared.Result：The sedative effect of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After 2 hours of treatment，the HR，RR and Paw in two groups were lower than those of before treatment，and SaO2 were higher than those of before treatment，the HR and RR in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The wake-up time，ICU hospitalization time and mechanical ventilation time of observation group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of hypotension，tachycardia and bradycardia during sedation treatment between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine has a significant sedative effect on AECOPD patients，the patients have no respiratory depression and are more likely to wake up，the duration of mechanical ventilation and ICU hospitalization is less than that of Midazolam，it is a safe and effective sedative.

【Key words】 Dexmetomidine; Midazolam; AECOPD; Mechanical ventilation; Calm

First-authors address：Dongguan Eighth Peoples Hospital，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.028

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）易发展为呼吸衰竭，进一步威胁患者生命。机械通气是维持患者血氧浓度、维持正常肺功能的有效手段[1]，气管插管引起的不适会引起患者多种负面情绪，影响治疗效果，临床治疗上多给予镇静镇痛药物辅助治疗[2];但大剂量的镇静镇痛药物会引起呼吸抑制，延长患者机械通气时间，不利于患者恢复[3]。随着新型镇静药物右美托咪定的广泛应用，其具有剂量依赖性的镇静镇痛作用以及抗焦虑作用，对血流动力学影响小且无呼吸抑制作用[4]。本研究观察比较了右美托咪定与咪达唑仑对AECOPD行机械通气患者的镇静效果，现报道如下。

1 资料与方法?

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年6月本院重症医学科收治的AECOPD并需要机械通气治疗的患者42例。纳入标准：患者均符合中华医学会呼吸病学会制定的诊断标准[2]，需行机械通气治疗。排除标准：心脑肝肾功能严重损害患者;使用肌松药物患者;神经精神类疾病患者。按照镇静治疗方式不同将其分为观察组和对照组，各21例。告知患者家属患者相关病情并签署治疗知情同意书，本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法?

患者入院均给予平喘、化痰、低流量吸氧、控制感染等基本治疗。患者机械通气前均予以镇静治疗。（1）观察组：诱导机械通气前先予以右美托咪定[生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248]负荷量1.00 μg/kg，缓慢静脉输注10 min，之后以0.20～0.60 μg/（kg·h）速度静脉泵入维持;（2）对照组：诱导机械通气前先给予咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980026）负荷剂量0.06 mg/kg，缓慢静脉输注10 min，之后以0.04～0.20 mg/（kg·h）静脉泵入维持。两组镇静深度均保持Ramsay评分3～4分。每日7：00～9：00暂停泵入全部镇静药物，给予唤醒，判断患者意识状态。患者病情稳定后均予以尽早脱机拔管。

1.3 观察指标及判定标准 （1）镇静效果：采用Ramsay标准进行评价，评分标准：1分为烦躁不安;2分为清醒，安静合作;3分为嗜睡，对指令反应敏捷;4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒;5分为入睡，对呼叫反应迟钝;6分为深睡，对呼叫无反应。其中1分为无效镇静，2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。（2）观察两组镇静治疗前和治疗2 h后的临床监测指标，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、气道峰压（Paw）、动脉血氧饱和度（SaO2）。（3）记录并比较两组停止镇静治疗后唤醒时间、机械通气以及ICU住院时间。（4）比较两组镇静治疗中心血管不良事件的发生率，其评定标准：低血压（MAP<65 mm Hg）、心率增快（>120次/min）、心率过缓（<40次/min）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男12例，女9例;平均年龄（65.84±8.72）岁;平均体重（55.14±5.53）kg;平均急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）（18.32±4.74）分。对照组男15例，女6例;平均年龄（64.16±9.14）岁;平均体重（54.33±5.91）kg;平均APACHEⅡ评分（18.82±4.46）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组镇静效果比较 两组镇静效果比较，差异无统计学意义（Z=0.000，P=1.000），见表1。

2.3 两组镇静治疗前后的临床监测指标比较 治疗前，两组HR、MAP、RR、Paw、SaO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗2 h后，两组HR、RR、Paw均低于治疗前，SaO2均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），两组治疗前后MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗2 h后，观察组HR、RR水平均高于对照组（P<0.05），两组MAP、Paw、SaO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组镇静治疗中临床指标比较 观察组停药后唤醒时间、ICU住院時间、机械通气时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组心血管不良事件发生情况比较 两组镇静治疗过程中低血压、心率过快、心率过缓发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

AECOPD患者易并发呼吸衰竭，有创机械通气可改善AECOPD患者的通气和氧供，有效改善患者预后[5-6]。但AECOPD患者年龄较大，基础疾病较多，体质较差，机械通气治疗很容易出现强烈的应激反应，表现为患者依从性差、人机对抗，患者极度的痛苦和恐惧[7]，过度的恐惧状态会增加机体耗氧量，影响血流动力学稳定性。因而在AECOPD患者机械通气前给予其适当镇静镇痛治疗是临床重要的组成部分，不但能够减轻机体应激反应程度，还可以稳定血流动力指标，提高患者治疗效果[8-9]，但目前临床尚无统一公认的理想镇静药物，以往常采用的镇静药物为苯二氮类等药物，首选咪达唑仑，近年新型镇静药物右美托咪定被广泛应用于临床，然而这两种镇静药物的临床优劣差异尚不十分明确。本研究结果显示，两组镇静效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2 h后，两组HR、RR、Paw均低于治疗前，SaO2均高于治疗前，且观察组HR、RR水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组镇静治疗过程中低血压、心率过快、心率过缓发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这表明这两种镇静药物的临床效果均较好，镇静治疗中心血管不良事件发生率相当，但同时本研究结果显示，观察组停药后唤醒时间、ICU住院时间、机械通气时间均少于对照组（P<0.05），这表明使用右美托咪定镇静治疗的患者更易唤醒，且其呼吸无明显抑制，机械通气时间及ICU住院时间均减少。

作为镇静药物的经典代表，咪达唑仑与右美托咪啶的镇静作用机制完全不同，咪达唑仑为苯二氮类的经典药物，通过激活γ氨基丁酸系统产生镇静催眠作用[3，10]，相关研究显示，苯二氮类药物的作用存在较大的个体差异，老年及肝肾功能不全患者药物清除减慢，肝酶抑制剂影响药物的代谢，长时间用药后易产生蓄积，镇静效果延长[11-12]。文献[4]报道显示，右美托咪定具有较强的镇痛镇静双重作用，用量少，易唤醒，没有明显的心血管抑制作用，无停药后反跳，这与本研究结果一致。右美托咪定是一种新的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过作用于脑干的蓝斑区、脊髓和周围神经系统的α2受体启动内源性睡眠机制起到催眠镇静作用、抗焦虑、抑制交感神经活性等效应[13-16]，因此应用右美托咪定治疗患者能形成类似于正常睡眠的镇静状态，患者不会处于深度睡眠，更易被唤醒，对患者的中枢神经影响较小，不会抑制患者呼吸功能，安全性较高[17]。另外，相关资料显示，右美托咪定的半衰期约为6 min，清除半衰期约为2 h，因此其起效快、作用时间短、半衰期短，临床应用可控性强[18]。于涛等[19]的Meta分析显示，盐酸右美托咪定对患者血流动力学指标影响相对要小，而且镇静起效时间和镇静解除时间快。一项前瞻性双盲对照研究结果显示，右美托咪定组平均脱机时间比咪达唑仑组早2 d[20]。右美托咪啶的这些临床特性可缩短患者机械通气时间及ICU住院时间。

综上所述，右美托咪定与咪达唑仑在AECOPD并机械通气患者中镇静治疗的效果均较良好，但与咪达唑仑相比，右美托咪定无呼吸抑制，更易唤醒，其机械通气与ICU住院时间明显减少，是较为安全有效的镇静剂。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文编辑：董悦）