自拟加味四逆汤治疗阿片类药物引起便秘的临床疗效

彭静　张铂　何炎坤　吴乃达

【摘要】 目的：探究自拟加味四逆汤治疗阿片类药物引起便秘的临床效果。方法：选取本院收治的阿片类药物引起便秘患者100例。按照随机数字表法将其分为试验组与对照组，各50例。对照组予以常规通便药治疗，试验组给予自拟加味四逆汤治疗，比较两组大便次数、大便性状、便秘评分量表、中医症状评分、疼痛控制（NRS）及生活质量（PAC-QOL）情况。结果：试验组每周自主排便次数≥3次的例数多于对照组，大便性状评分高于对照组，便秘评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组各项中医症状评分、NRS评分、PAC-QOL各项评分均低于治疗前，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：自拟加味四逆汤治疗阿片类药物引起便秘的临床效果显著，可缓解临床症状，减轻患者的疼痛，提高生活质量。

【关键词】 自拟加味四逆汤; 阿片类药物; 便秘; 肿瘤

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of Self-made Jiawei Sini Decoction intreatment of constipation caused by opioids.Method：A total of 100 patients with constipation caused by opioids were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，50 cases in each group.The control group was treated with routine laxatives，experimental group was treated with Self-made Jiawei Sini Decoction.The stool frequency，stool characteristics，constipation score scale，TCM symptom score，pain control（NRS）and quality of life（PAC-QOL）betweentwo groups were compared.Result：The number of self-defecation times per week>3 timesand was more than that in control group，the score of stool characteristics inexperimental group was higher than that of control group，the constipation score was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the scores of TCM symptoms，NRS and PAC-QOL in two groups were lower than those of before treatment，and those in inexperimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The Self-made Jiawei Sini Decoction is effective in treating constipation caused by opioids，it can relieve the clinical symptoms，relieve the pain of patients and improve the quality of life.

【Key words】 Self-made Jiawei Sini Decoction; Opioids; Constipation; Cancer

First-authors address：Hexian Memorial Hospital，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.018

癌痛是存在于恶性肿瘤发展中的常见问题，极易导致患者痛苦和排斥治療，为提高肿瘤患者的生活质量，1996年WHO制定了疼痛三阶梯治疗原则，在临床应用阿片类药物治疗肿瘤中重度疼痛，其作用机制是通过与阿片受体相结合而产生镇痛、镇静、欣快等作用[1]。研究表明阿片在止痛的同时，可引起一系列消化道的不良反应，其中便秘的发生率高达80%～90%，且易存在依赖性。当前阿片类药物引起便秘治疗药物较多，西药选择缓泻剂以及胃动力药，虽近期疗效佳，但远期疗效一般，腹泻、腹胀等症状时有发生[2]。本研究人员在临床试验中发现，肿瘤中晚期的患者多为气血亏虚、本虚标实，由于阿片辛香燥热，服用后更易耗气伤津，加重患者便秘。故本研究应用自拟加味四逆汤对功能性便秘进行治疗，选择100例阿片类药物引起便秘患者为研究对象，探究自拟加味四逆汤治疗阿片类药物引起便秘的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年3月本院肿瘤科门诊及病房收治的阿片类药物引起便秘患者100例。（1）纳入标准：病理学明确诊断为恶性肿瘤中、重度患者，并口服阿片类止痛药;符合美国胃肠病委员会2006年5月发布的功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准中关于便秘的诊断标准[3];符合2010年中华中医药学会脾胃病分会制定的《慢性便秘中医诊疗共识意见》中关于脾肾阳虚型便秘的诊断标准;患者年龄18～70岁，男女不限;卡氏评分≥70分。（2）排除标准：患有慢性胃肠道疾病;患有严重心、肝、肾器质性病变者;患有严重心理障碍及精神障碍者;患者依从性差，自行停药者;妊娠或哺乳期妇女。按照随机数字表法将其分为试验组与对照组，各50例。患者均自愿接受本次试验，并已签署知情同意书，该研究通过本院医学伦理委员会审核。

1.2 治疗方法 （1）对照组予以常规通便药治疗，口服乳果糖口服溶液[生产厂家：史达德药业（北京）有限公司，批准文号：国药准字H19994142，规格：10 mL︰5 g/支]15 mL/次，2次/d[4]。（2）试验组服用本院自拟加味四逆汤，处方：生附子（先煎）9 g、干姜9 g、黄芪9 g、生白术15 g、肉苁蓉15 g、厚朴6 g、枳实9 g、当归15 g、甘草6 g，上述药物水煎煮后取汁，每日1剂，分早晚2次口服。两组均治疗3周。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组大便次数、大便性状、便秘评分量表。①大便次数：3周后记录患者平均每周不需要通便药或手法、自发的完全排尽感的大便次数≥3次的人数[5]。②大便性状：根据Bristol粪便性状量表进行评分，将粪便性状分为7种，1分为分离的硬团;2分为团块状;3分为干裂的香肠便;4分为柔软的香肠便;5分为软的团块;6分为泥浆状;7分为水样便。③便秘评分量表：主要包括排便频率、排便感到未排尽、排便费劲、腹部疼痛、每次大便时间，排便时需要帮助的类型、每天（每小时）排便不成功（有便意而又排不出来）的次数和便秘病程，根据其总分进行分析。量表评分范围为0～30分，超过15分可判定为便秘。（2）比较两组治疗前后的中医症状评分：根据2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估》进行评分，包括首次排便时间、每次排便时间、排便难度、排便间隔时间、排便形状5项便秘症状积分的差异（每一项积分从正常、轻度、中度、重度分别为1、2、3、4分，总积分为5～20分。（3）比较两组治疗前后的疼痛控制情况及生活质量。①癌症疼痛评分根据卫生部2011年《癌症疼痛诊疗规范》中数字分级法（NRS）进行评分，将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0分表示无痛;1～3分表示轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）;4～6分表示中度疼痛;7～9分表示重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）;10分表示最剧烈的疼痛[6]。②采用便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）进行评价，包括躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑、满意程度4个部分，共28个条目，每个条目按照疾病发作的频度和强度分为5个等级（1～5分），分值越高表明生活质量越差。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 试验组男29例，女21例;年龄31～70岁，平均（54.30±5.87）岁;排便间隔时间（4.80±0.55）d。对照组男28例，女22例;年龄38～70岁，平均（54.38±5.79）岁;排便间隔时间（4.78±0.54）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组大便次数、大便性状、便秘评分比较 试验组每周自主排便次数≥3次的例数多于对照组，大便性状评分高于对照组，便秘评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组中医症状评分比较 治疗前，两组各项中医症状评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组首次排便时间、每次排便时间、排便间隔时间、排便难度、排便形状等中医症状评分及总分均低于治疗前，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组疼痛控制情况及生活质量比较 治疗前，两组NRS、PAC-QOL各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组NRS、PAC-QOL各项评分均低于治疗前，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、4。

3 讨论

当今癌症临床发病率呈不断攀升趋势，随之导致癌症中晚期患者增多[7]，为缓解70%～90%患者被疼痛折磨，临床选择阿片类止痛药逐渐普及[8]。阿片类能与机体内肠道阿片受体相结合，使肠蠕动变缓，肠液分泌量降低，使抑制性、兴奋性神经元活性下降，肠壁平滑肌肌张力以及非蠕动性收缩增高，从而诱导患者出现便秘症状[9]，癌症患者对阿片类药物依赖性增加，便秘情况也相对严重，对疾病的治疗和生活质量造成严重影响[10]，因此阿片类药物引起的便秘是当今医疗界亟待解决的关键问题[11]。中医理论认为，阿片类药物易导致人体内阳气运行紊乱，肠腑气机不畅，出现严重气虚气滞现象，腑气不通，人体津液耗损严重，日久致使脾胃亏损、肠失濡润，诱发并加重便秘症状[4];除此之外，临床应用阿片类药物的癌症患者在进行放化疗的过程中存在阴液阴血亏耗[12]，气血阴阳俱虚，大肠传递功能减弱，津枯肠燥，故阿片类药物多引起阳虚型便秘，治宜温阳化气、温养脾胃以行气通便。中医药治疗应用本病的疗效较佳，不仅能改善近期疗效，且能够对患者进行综合性的调理。《内经》中对便秘和脾胃的相关性早有记载，《素问·厥论篇》中也提到：“太阴之厥，则腹满月真胀，后不利”。诸多医家均认为便秘病位于大肠，脾胃肺肝肾与其均具有紧密联系，由于肾阳不足所致大肠失于温煦，传送无力，从而引起便秘，《景岳全书，秘结》中提及：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”。《医法圆通》中对于本病进行阐述认为：“因阳虚者，由下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运行之力，故大便不利”。根据上述病机，笔者选择自拟加味四逆汤以改善由于阿片類药物引起的便秘，处方中应用了大辛大热的附子回阳救逆，是为君药;干姜辛温，可增强回阳之功;甘草甘缓，和中缓急，温养阳气，并能缓和姜附燥热之性，是为佐药[13]。在四逆汤基础上，加入黄芪助阳、生白术健脾通便、肉苁蓉补肾润肠、厚朴与枳实增强通便之功、当归养血润燥。全方在回阳扶正的基础上，加入养血润燥、行气通便之品，即缓解患者的便秘，又可恢复其阳气用于抗邪。此外相关研究证实，自拟加味四逆汤不仅能够改善阳虚型便秘，调节胃肠紊乱，还能够改善癌症患者化疗后所致的血小板降低，从而改善服用阿片类的癌症患者的依从性[14]。

本研究通过对本院收治的阿片类药物引起便秘患者100例的大便次数、大便性状、便秘评分量表、中医症状评分、疼痛控制情况及生活质量进行研究，结果显示，治疗后，试验组每周自主排便次数≥3次的例数多于对照组，大便性状评分高于对照组，便秘评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组各项中医症状评分、NRS评分、PAC-QOL各项评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，自拟加味四逆汤治疗阿片类药物引起便秘的临床疗效显著，可缓解临床症状，减轻患者的疼痛，提高生活质量。

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（收稿日期：2019-01-07） （本文编辑：董悦）