脑卒中后血管性认知功能障碍的危险因素分析及发病风险预测

欧春影，李传玲，安晓雷，李晓宾，郭靖，许可

(徐州市中心医院，江苏徐州221000)

血管性认知功能障碍(VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、明显或不明显的脑血管病(如脑梗死、脑白质变性、微出血等)引起的从轻度认知功能损害到痴呆的一大类综合征，涵盖了VCI从轻到重整个发病过程[1]。VCI是迄今为止发现的惟一可防治的痴呆类型，早期治疗可从一定程度上逆转病情[2]。卒中是全世界死亡及残疾的第二大原因[3]，认知功能障碍是卒中常见的并发症[4]。鉴于目前治疗痴呆的药物十分有限，如何早期识别VCI患者并采取措施预防或延迟痴呆的发生发展则显得极其重要[5]。目前国内外发表了大量关于VCI危险因素的研究，荟萃上述研究结论发现，VCI与高龄、低教育水平、心房纤颤(房颤)、多次卒中、左颈动脉系统梗死、多发梗死、失语、大量饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、脑萎缩、大于1/4白质总量的脑白质病性、脑室扩大、高同型半胱氨酸(Hcy)血症等有关。多个观察性研究己证实，对相关危险因素进行早期干预可在一定程度上降低轻度认知功能障碍或痴呆的发病率。研究卒中后认知功能障碍的预测工具对于筛查高危患者、给予早期干预非常重要。然而上述相关研究没有涉及相关联的危险因素群对VCI发病的影响，更没有根据这些危险因素群对VCI发病的影响进行风险分层以预测VCI在特定时间内的发生率。因此，本研究分析了脑卒中后VCI危险因素群，观察不同危险因素群的患者脑卒中后6个月内VCI的发生率，制订VCI风险分层标准，为VCI的早期预防和治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年10月～2016年12月在徐州市中心医院神经内科住院的缺血性脑血管病患者，均经CT或MRI检查证实诊断。纳入标准：①年龄>45岁；②最大横径≥1.5 cm的单个病灶，或5个以上横径≥0.5 cm的病灶，或海马区、Broca区、额叶前部、Wernicke区、颞叶前部等重要认知功能区2个以上横径≥0.5 cm的病灶；③单个肢体瘫痪，肌力≤3级，或两个以上肢体瘫痪，肌力<4级；④一般生命体征稳定，没有意识障碍；⑤给予知情告知，并签署知情同意书。排除标准：①既往有脑肿瘤患者；②NIHSS评分<3分或>21分；③近期有出血倾向者；④严重的心、肝、肾等脏器功能障碍患者(>正常值1.5倍)；⑤不能或不愿配合完成蒙特利尔认知量表(MOCA)者；⑥既往存在认知障碍者(MOCA评分<26分)；⑦合并精神及心理疾病患者。共有获得随访的1 518例患者进入研究，其中男956例(63.57%)、女562例(36.43%)；根据2011版中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组编写的《血管性认知障碍诊治指南》标准，非VCI患者816例(53.75%)、VCI患者702例(46.25%)。

1.2 一般资料收集及危险因素记录 一般资料收集：收集入选患者的人口学资料(姓名、性别、年龄、受教育年限)。脑卒中危险因素记录：将高血压病、糖尿病、脂质代谢紊乱、冠心病、房颤、高Hcy血症、高尿酸、吸烟、饮酒记录为危险因素。对患者进行简易智力状态检查量表(MMSE)和流调用抑郁量表(CED-S)调查。如果MMSE评分小于依据文化程度修订的界值(文盲≤21分，小学≤24分，初中及以上≤28分)，需要继续MOCA测试，如果MOCA评分<26分，评定为存在认知障碍。同时从上述大于MMSE评分界值的患者中抽取一定比例的患者进行MOCA测试。

1.3 VCI风险量表的制作及验证 对年龄、合并脑卒中危险因素(高血压病、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病)情况、梗死部位、梗死灶数量等危险因素群进行赋分，制作VCI风险量表。记录患者卒中后6个月VCI发生情况。

2 结果

2.1 脑卒中后VCI的危险因素 单因素分析显示年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症、额颞叶梗死、梗死灶数量≥3个及冠心病与脑卒中后VCI发生有关。见表1。将单因素分析结果采用逐步代入Logistic回归方程进行多因素分析，结果显示年龄(OR=2.016，95%CI1.014～2.109)、高血压病(OR=2.354，95%CI1.897～2.245)、糖尿病(OR=1.489，95%CI1.054～1.956)、高脂血症(OR=1.134，95%CI1.011～1.130)、额颞叶梗死(OR=3.124，95%CI1.167～3.012)、梗死灶数量≥3个(OR=2.451，95%CI1.077～2.783)及冠心病(OR=2.784，95%CI1.122～2.303)是脑卒中后VCI的危险因素(P均<0.05)。

表1 脑卒中后VCI危险因素单因素分析结果

2.2 VCI风险量表赋分及脑卒中患者卒中后6个月VCI发生率 根据“2.1”结果，对年龄、脑卒中常见危险因素(高血压病、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病)、梗死部位、梗死灶数量等危险因素群进行赋分，制作VCI风险量表。年龄<65岁计1分，≥65岁计2分；脑卒中常见危险因素(高血压病、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病)0个计0分，1个计1分，≥2个计2分；非额颞叶梗死计1分，额颞叶梗死计2分；梗死灶数量<3个计1分，梗死灶数量≥3个计2分。量表各项的总分最低3分，最高8分。入选患者中，量表评分为3分者239例，发生VCI 54例，发生率为22.54%；量表评分4分者240例，发生VCI 67例，发生率为27.92%；5分者243例，发生VCI 74例，发生率为30.45%；6分者275例，发生VCI 132例，发生率为48.00%；7分者263例，发生VCI 170例，发生率为64.64%；8分者258例，发生VCI 205例，发生率为79.46%。卒中后VCI发生率随着量表总分分值的增加而增加，在6分左右时，出现了较明显的拐点。

2.3 脑卒中后VCI的发病风险预测 采用ROC曲线分析VCI风险量表预测脑卒中后VCI的准确性，结果显示曲线下面积为0.732(95%CI0.706～0.759，P=0.000)，最佳截断值为6分，对应的敏感度为72.2%，特异度为64.8%。见表2。以ROC曲线确定的最佳截断值为界，将脑卒中后患者分为低危组(VCI风险量表评分<6分)和高危组(VCI风险量表评分≥6分)。低危组患者722例，发生VCI 195例(27.01%)。高危组患者796例，发生VCI 507例(63.69%)。高危组和低危组患者脑卒中后VCI发生率差异有统计学意义(P=0.003，χ2=8.561)。

表2 VCI风险量表评分预测脑卒中后VCI的ROC曲线结果(%)

3 讨论

VCI的危险因素正逐渐被阐明。本研究对脑卒中后VCI的危险因素也进行了分析，结果显示，单因素分析筛选出了年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症、额颞叶梗死、梗死灶数量≥3个及冠心病为危险因素；Logistic分析结果显示，年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症、额颞叶梗死、梗死灶数量≥3个及冠心病是脑卒中后VCI的危险因素。

对于VCI，高血压是最常见的可控危险因素。合理的控制血压，可降低血管性痴呆的发生[6]。高血压主要通过影响脑代谢和破坏脑结构而损害认知功能。持续高血压状态影响脑组织血液灌注，引起脑白质变性，从而导致认知功能减退[7]。高脂血症可导致动脉粥样硬化，引起血管狭窄，血流减慢。Ullrich等[8]报道高血脂可减少脂质类神经元的数量及降低皮层乙酰胆碱的水平；高胆固醇会导致记忆力下降、脂质紊乱、炎症和脑微小血管出血，这些均可导致VCI。糖尿病会导致血管破坏、氧化应激、内皮损伤、炎症因子释放、颅内高胰岛素状态、胰岛素抵抗、低血糖等，导致神经生化改变和多种代谢紊乱，最终导致VCI。Gudala等[9]研究表明糖尿病患者VCI发生率是非糖尿病患者的1.27倍。研究表明心脏病(包括心肌梗死、心功能不全、房颤、冠心病、心瓣膜病等)也是血管性痴呆的危险因素[10，11]。Liu等[12]研究表明，心脏疾病与VCI有关联性，早期减轻心血管负担，可延缓痴呆的发生。结合本研究危险因素分析结果，将高血压、糖尿病、高血脂、冠心病纳入VCI风险量表的赋分项。

年龄是VCI的不可控制性危险因素。随着年龄增长，VCI的发生率逐渐增高[13]。在65岁以上的人群中，每增长5岁，VCI发病率增加1倍[13]。VCI发生与脑卒中患者的梗死灶部位关系密切[14]，推测可能与脑梗死破坏了前额-皮质下环路有关[15]。额、顶、颞叶梗死后患者注意力明显受损，同时顶叶梗死还伴有记忆显著下降[16]。研究表明，VCI发生与脑梗死灶数量有关，梗死灶数量越多，VCI发生率越高。除了重要部位的梗死，在皮质下部位，梗死灶的数量与认知障碍间的相关性比梗死体积更密切[17]。脑梗死可致脑组织缺血缺氧，引起局部或广泛的脑组织结构及功能改变。多梗死灶所致的皮质及皮质下广泛损害可引起较严重的认知功能障碍[18]。Pendlebury等[19]报道，脑梗死灶超过2个的患者VCI发生风险较高。结合上述研究结果，笔者遂将年龄、梗死部位、梗死灶数量纳入VCI风险量表的赋分项。

目前关于卒中后认知障碍的风险预测量表不多，对于卒中后认知障碍的危险分级更少，以至于脑卒中后VCI的早期预防不能得到很好的开展。有学者[20]对意大利地区207例首次急性卒中患者在入院时采用MOCA量表等评价认知功能，并于6～9个月后进行全面认知功能评估，发现MOCA量表能够预测卒中后认知功能降碍。本研究观察了不同危险因素群对脑卒中患者的影响，制订了VCI风险量表。研究结果表明，该量表对VCI有一定的预测价值(最佳截断值为6分，敏感度为72.2%，特异度为64.8%)，而预测敏感度、特异度不如MOCA量表，原因可能是VCI风险量表是评估卒中患者发生VCI的风险，且是基于相关性危险因素的评分量表，而MOCA量表本身就是认知功能筛查工具。本研究制订的VCI风险量表强调的是卒中患者发生VCI的危险分级，并不与疾病症状直接相关，而是强调可干预性；通过干预危险因素，降低MOCA评分，从而降低卒中后6个月VCI的发生率，且可对危险因素进行干预，进一步减轻对脑功能的损害。

本研究也存在一定局限性：本研究纳入的对象全部来自在三甲医院住院的卒中患者，相对来说轻度卒中患者较少，试验中也排除了特别严重的卒中患者及不能配合的患者，因此本研究中的VCI发生率与所有卒中患者的实际情况有一定差异，VCI风险量表无法完全预测整体卒中患者发生VCI的风险。