微创拔牙法对降低长期口服华法林患者拔牙出血率的临床研究

岳磊 张英怀 霍海洋 范戌辉 屈鹏飞 杨威

050000石家庄, 河北医科大学第二医院口腔颌面外科

华法林主要应用于防止血栓栓塞性疾病，但是其不良反应，例如出血也受到广泛重视。目前对于必须拔牙又长期口服华法林的患者，如何减少拔牙后出血的发生率，国内外没有统一的答案，部分学者建议术前停用华法林5 d以上，并于术前应用低分子肝素桥接治疗[1]。然而停用华法林可能造成的心脑血管血栓的风险却高达0.7%[2]，甚至可能危及患者的生命。如何在能够保障患者生命安全又不停药的前提下降低拔牙后出血率，是个需要探讨的问题。

1 资料与方法

1.1 研究设计

纳入标准：①长期口服华法林的患者且不应用其他抗凝药，例如阿司匹林等；②年龄18～60 岁之间； ③INR小于4.0；④仅拔除1 颗简单牙或复杂牙(不包括阻生齿)； ⑤患者知情同意。排除标准：①无血液性疾病及其他凝血障碍; ②同期使用其他抗血栓药物或有活血功能的中药; ③吸烟、酗酒者; ④ASA≥Ⅲ 级; ⑤有其他拔牙禁忌证。

1.2 临床资料

选择2016-01～2018-01就诊于河北医科大学第二医院口腔外科长期口服华法林的拔牙患者56 例。

1.3 研究方法

本实验采用随机数字分组的方法，按照患者的就诊顺序将患者分为实验组和对照组，每组28 个病人。术前仔细询问入组患者的系统病史及用药情况，并详细查体，完善专科检查，常规拍摄牙片、曲面断层、血常规、凝血常规、肝功能、心电图等术前检查。每次为每位患者拔除1 颗简单牙或复杂牙，包括①残根、残冠(无根尖囊肿或脓肿)；②正畸需拔除的前磨牙；③患有牙周病的牙齿；④外伤后根折或松动脱位的牙齿。对于需拔除多个牙齿的患者，仅第一次拔牙纳入实验分组，后续拔牙按照常规病人对待。

1.4 麻醉和手术方法

实验组：将患者安置在独立局麻手术间，向患者交代术前术后注意事项，缓解患者紧张情绪。麻醉均采用4%阿替卡因肾上腺素注射液(法国必兰公司)和STA无痛麻醉仪(MILSTONE公司，美国)进行局部浸润麻醉。手术由一名经验丰富的主治医师完成，术中采用微创拔牙器械，利用 45°仰角冲击式气动手机及外科专用切割钻、金属吸唾器、颊部拉钩、橡胶咬合垫等新型器械，所有拔牙过程均未采用翻瓣去骨的方法。完整拔除患牙后采用压迫止血的方法，患者留观1 h，记录出血情况。

对照组：将患者安置在独立局麻手术间，向患者交代术前术后注意事项，缓解患者紧张情绪[3]。上颌牙齿麻醉采用4%阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉；下颌牙齿采用2%盐酸利多卡因神经阻滞麻醉，可能采用敲击及增隙方法拔除患牙。拔牙后采用压迫止血的方法，患者留观1 h，记录出血情况。

1.5 观察指标及出血后处理措施

拔牙术后分别于30 min，60 min时记录患者有无拔牙后出血情况，并于术后1、3、7 d时电话随访病人，记录出血情况。

对于拔牙后3 d内有渗血或1 d内有活动性出血的患者，记为有出血。对于拔牙后60 min内有活动性出血的患者可于手术日当天给予再次清理牙槽窝，再生纤维素(速即纱)充填压槽窝并严密缝合的方法止血。对于拔牙后有少量渗血，且压迫止血有效，渗血随时间延长减少的患者可增加压迫时间止血。

1.6 统计学分析

采用 SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析，试验组和对照组，两样本率的比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计意义。

2 结 果

经χ2检验微创拔牙组和传统拔牙组的拔牙后出血率，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示微创拔牙法可降低长期口服华法林患者的拔牙后出血率(表 1)。

表 1 微创拔牙组和传统拔牙组对于长期口服华法林患者拔牙后出血率的比较

组别未出血出血总计出血率实验组271283.6%对照组2352817.8%

3 讨 论

华法林作为一种有效的抗凝剂，已经广泛被心脑血管医师应用于抗血栓栓塞性疾病的预防及治疗中。对于长期口服华法林的患者，拔牙前通常需要 1 周前停药。然而，停用华法林期间若形成血栓，是否会对患者造成不可挽回的损失，这一系列问题长期困扰着口腔外科医生[4]。目前最新的研究对这一问题并没有统一的意见，有学者[5]认为可在术前5 d停用华法林或用低分子肝素桥接治疗等方法来降低拔牙后出血的风险.还有学者认为当INR指数控制在3.5以内时可拔除简单的牙齿，而不引起严重的出血[6-8]。

微创拔牙术[9]就是在拔牙过程中，通过使用标准的拔牙器械，应用微创的手术技巧，使拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化。另有说法，华法林对拔牙创面的影响可能与随着拔牙手术难度的增加，拔牙创面的扩大，拔牙后局部软硬组织损伤越大而越大。对于有全身系统性疾病的人群，减少拔牙创伤的意义更不容忽视[10]。实验结果表明，对于口服华法林的患者，在不停药的前提下，微创拔牙组仅有1 例出血，传统拔牙组有5 例出血，拔牙后出血率分别为3.6%和17.8%，P<0.05。提示微创拔牙可有效降低口服华法林患者的拔牙后出血率。

综上所述，在不停用华法林的情况下微创拔牙术可有效降低患者的拔牙后出血率，而避免了停药后形成血栓的风险，减轻了患者的痛苦。