依托临床路径管好医保费用

■文／申静霞

临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序，是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础、以预期的治疗效果和成本控制为目的所制定的，有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。临床路径管理具有规范医疗行为、降低医疗成本等临床意义。

天津市2010年开始推行单病种付费制度。2016年，市人社局制定了《基本医疗保险按病种付费管理办法》。单病种付费是指医疗保险经办机构和参保人员以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为付费单元，按预定标准向定点医疗机构支付费用的付费方式。按病种付费遵循以下原则：自愿选择、逐步推广；专家论证、科学合理；激励约束、加强管理。通过多年实践，该制度逐步完善，目前已在各级医院广泛开展。笔者就天津医院重度膝关节骨关节炎进行单侧人工全膝关节置换术患者的单病种付费情况进行统计分析，揭示医保基金管理与临床路径管理相辅相成、有机统一的关系。

加强临床路径管理提高单病种入组率

天津医院于2015年开展重度膝关节骨关节炎进行单侧人工全膝关节置换术的单病种付费，截至2017年该项手术的单病种年入组率不足50%。针对这种情况，医院采用电子临床路径代替传统纸质版临床路径的方式，加强医疗服务管理，降低医用耗材费用，控制患者的住院总费用。

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院或者不同医师个人针对某一疾病都可能采用不同的治疗方案。临床路径则是避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免随意性，提高了费用、预后等方面的可评估性。

天津医院电子临床路径具体操作方法：医生将患者入院诊断录入后，自动提示医生将患者纳入临床路径，医生根据临床路径表单中的内容选择诊疗项目，如需添加特殊医用耗材、诊疗项目及药品，需要填写特殊情况说明，根据患者病情若出现以下情况则考虑退出临床路径及单病种付费：（1）内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。（2）围手术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等，可能造成住院日延长和费用增加。（3）患者需要使用特殊人工关节假体，如延长杆、翻修假体等。我们对比单病种付费管理办法推行前后，即2015年和2018年重度膝关节骨关节炎进行单侧人工全膝关节置换术患者临床路径入组情况及单病种费用情况，组间对比使用SPSS19.0统计学软件，采用配对t检验。P＜0.05表示结果有统计学意义。

表1 2015年和2018年膝关节骨关节炎手术患者临床路径入组情况

表2 2015年和2018年膝关节骨关节炎手术患者住院期间平均费用

表3 2015年和2018年膝关节骨关节炎患者单病种入组情况

因此，临床路径管理与单病种付费制度是相辅相成的关系。通过加强临床路径管理，膝关节骨关节炎进行单侧人工全膝关节置换术患者的单病种入组率显著上升，明显高于刚开展单病种管理制度时的入组率。同时，对住院患者实施临床路径管理，可以有效控制患者住院费用，对比分析患者的住院总费用及高值材料费用均显著下降（P＜0.05），也能有效推动单病种制度的运行。

对调查结果进行分析，我们发现2018年膝关节骨关节炎单侧人工全膝关节置换术单病种入组率明显高于临床路径入组率，分析原因主要有以下两点：（1）对于临床路径的变异情况以及出组标准，临床医生的控制标准不统一，例如：部分患者长期服用降糖药品控制血糖，效果良好，故而有医生会将此类患者纳入临床路径，但也会有医生出于对未来风险的考虑，不将此类患者纳入临床路径。（2）单病种付费制度可以显著减少患者的自付比例，减轻患者的经济负担。以单侧膝关节骨关节炎患者为例，住院期间接受人工全膝关节置换术总费用控制在5.32万元左右，高值耗材及药品的使用比例大大降低，个人负担仅为7000元左右。资料统计显示，城镇职工参保人员纳入单病种付费制度后，自付金额仅为住院费用的10%—15%，故多数患者强烈要求纳入单病种付费制度。

路径管理需与单病种付费有机结合

在实际操作中，对于纳入按病种付费后，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例，定点医疗机构选择“变异病例”方式申报。按照单病种管理办法规定：（1）住院过程中如病情发生变化或发生转科、转院、死亡的情况，按照普通住院方式结算；（2）未完成完整的诊疗过程而出院的情况，按照普通住院方式结算；（3）患者因患按病种付费疾病住院的，如遇跨年度、超医保最高支付限额的情况，则退出病种付费，按照普通住院方式结算；（4）对于疾病诊断在病种付费范围内但因患者依从性低而未入组的情况，按照普通住院方式结算。

在单病种付费办法实施过程中，有些医院根据临床工作将临床路径的变异标准，细化为大异、小异。小异由患者的主治医生自行调节住院时间，患者一般不退出临床路径；大异患者一般需要进行其他手术或系统的药物治疗，此类患者必须退出临床路径。如：膝关节骨关节炎患者长期患有糖尿病，患者需要定时注射胰岛素治疗并口服降糖药物，入院后进行常规化验检查，准备进行人工全膝关节置换术，术后好转顺利出院。此患者虽然存在合并症糖尿病，但是未影响到人工全膝关节置换术诊疗过程，属于病情小变异故纳入单病种付费。另一位膝关节骨关节炎患者住院后进行人工全膝关节置换术，但是患者术后病情发生变化出现下肢深静脉血栓形成，药物治疗控制不佳，容易导致肺栓塞，威胁患者生命安全，需要尽快实施下腔静脉滤器植入术，缓解病情发展。故该患者属于发生病情大变异而退出单病种付费制度。

通过临床路径管理在单病种付费中的应用，可使待手术天数、住院天数明显缩短，医疗总费用、医院感染发生率显著降低，医疗服务质量满意率明显升高。同时，单病种付费的临床路径管理作为一种新型的医院临床管理方式，虽然可能存在一定的局限性，但是符合医保制度对医患双方的客观要求，一定程度上遏制了医疗费用的过快增长，对促进医疗资源的合理利用，提高医院竞争力，特别是在付费方式改革的过渡时期有其现实意义。■