改良痔上黏膜环切术治疗出口梗阻型便秘50例

郗昌磊，龚治林，周启昌，于 杰，叶 辉，曹龙磊，王沛云

出口梗阻型便秘以女性为高发群体，可引起肛肠动力学功能下降，主要表现为排便困难、不尽及下坠感等[1]。痔上黏膜环切术是出口梗阻型便秘较为常用的治疗方法之一，在国内已经广泛开展，能缓解和改善便秘症状。随着术后观察时间的延长及病例的增加，发现仍有较多患者疗效欠佳[2]。近年来有研究显示，通过对痔上黏膜环切术进行荷包缝合等改良，可有效切除更多的脱垂黏膜，有利于提高疗效[3]。肛肠动力学可有效反映机体直肠动力功能及对肛门精细操控的能力，与出口梗阻型便秘的转归密切相关，但目前关于改良痔上黏膜环切术对出口梗阻型便秘患者肛肠动力学影响的报道较少。本研究选择2013年1月—2017年1月湖北省荆州市中心医院收治的50例出口梗阻型便秘患者，观察改良痔上黏膜环切术对肛肠动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共100例，依据随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。治疗组女36例，男14例；年龄24～70岁，平均（47.82±11.24）岁。病程1～11年，平均（4.82±0.53）年。直肠前突程度Ⅰ度26例，Ⅱ度20例，Ⅲ度4例，直肠粘膜松弛下垂26例。对照组女34例，男16例；年龄25～68岁，平均（48.39±11.31）岁。病程1～10年，平均（4.78±0.51）年。直肠前突程度Ⅰ度25例，Ⅱ度22例，Ⅲ度3例，直肠黏膜松弛下垂24例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：参照文献[4]。纳入标准：（1）符合出口梗阻型便秘的诊断标准。（2）签署知情同意书。（3）无精神病病史，可正常沟通交流。排除标准：（1）合并慢传输型便秘、盆底肌痉挛综合征等其他类型便秘。（2）有心、肝、肾等严重性疾病。术前1个月有激素、免疫、抗感染等治疗史。

1.2 治疗方法 对照组予常规痔上黏膜环切术治疗。截石位，全麻。插入肛管扩张器，在齿状线4cm左右的位置进行荷包缝合。缝合在1/2荷包线绕另一缝线缠绕固定，当做牵引线，用带线器将荷包缝线从吻合器侧孔拉出。拉动缝线，将脱垂黏膜置入吻合器空腔内，边收紧缝线边旋紧吻合器。打开保险开关，击发吻合器（苏常州智业医疗仪器有限公司），保持30～60 s。可吸收线行跨越吻合口的“8”字缝合止血。术后给予止血药物、预防性应用感染药物3 d；太宁栓纳肛和换药；指导排便（排便姿势指导、避免过渡用力排便，便后清洁换药）和饮食（进流质2 d后逐渐过渡至正常饮食）等。

治疗组予改良痔上黏膜环切术治疗。肛镜缝扎器下，至直肠前突囊袋上缘3点处进针，做一完整荷包缝合。于同一水平9点处进针，调整荷包线呈下弧形移动1～2 cm，经12点处穿透至直肠前突最深处，再调整呈上弧形移动至3点处上一荷包水平出针，做一下偏移半荷包。退出肛镜缝扎器，将吻合器开至最大限度，并将其头端伸至环形荷包上端，用带线器将荷包缝线从吻合器侧孔拉出，拉动缝线将脱垂黏膜置入吻合器空腔内。其后吻合器和止血操作同对照组。于吻合口上方l cm处开始，分别在截石位2、6、10点位用2.0可吸收线行直肠黏膜柱状缝合至肛管直肠环。术后处理同对照组。

1.3 观察项目 （1）临床疗效。术后3个月判定。显效：排粪造影正常，便秘和梗阻症状基本消失，指检直肠前壁无前突和黏膜内无套叠；有效：排粪造影正常，指检直肠前壁前突和黏膜内套叠改善，便秘和梗阻症状改善；无效：上述指标无改善或重[5]。有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）手术情况。主要包括术中出血量、住院时间及创面愈合时间。（3）并发症。主要包括肛门坠胀（采用视觉模拟评分法，共10分，得分越高表示坠胀感越明显，＞3分为坠胀）、失禁、出血（采用称重法计算术后纱布中的出血量，＞5 mL为出血）、尿潴留、肛门狭窄及直肠阴道瘘6项。（4）肛肠动力学。分别于手术前、术后1个月行肛肠动力学检查。检查前嘱患者排尽大便，清洁灌肠。取左侧卧位，屈膝 90°。在平静状态下，通过消化道压力监测仪测定肛管高压区长度（HPZ）、静息压（ARP）、最大收缩压（MSP）。（5）复发率。术后随访12个月，记录复发情况。

1.4 统计学方法 研究数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析处理。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 疗效 治疗组、对照组有效率分别为100%、88%，治疗组有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 手术情况 治疗组和对照组术中出血量、创面愈合时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组手术时间明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症 治疗组和对照组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者疗效比较（%）

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者并发症比较（%）

2.4 肛肠动力学 治疗组和对照组术前HPZ、ARP、MSP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后 HPZ、ARP、MSP 明显高于术前（P＜0.05），治疗组术后HPZ、ARP、MSP明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后肛肠动力学变化情况比较

2.5 复发情况 术后随访12个月，治疗组复发2例（4%），对照组8例（16%）（P＜0.05）。

3 讨论

梗阻型便秘是指排便出口附近组织、器官的功能性改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征，直肠前突及直肠黏膜内脱是其常见的病因，会导致相关排便直肠肛管功能异常，导致直肠动力功能下降、推进力不足而引起便秘[6-7]。目前外科手术是梗阻型便秘主要的治疗方法之一，其中痔上黏膜环切术是临床上一种具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点的术式，通过切除直肠末段的环形黏膜脱垂部分，恢复直肠肛管基本正常的解剖学结构，可有效恢复相关排便直肠肛管功能。且术后吻合口黏膜基层与肌层发生瘢痕粘连，可有效固定直肠黏膜，具有良好的临床疗效[8-9]。但近年来，相关研究显示，在痔上黏膜环切术治疗梗阻型便秘中，由于其并非完全地切除脱垂黏膜，易因切除部分较少而影响肛垫上提效果，甚至导致未能有效缓解患者的便秘症状[10-11]。

HPZ、ARP、MSP是临床上常用的肛肠动力学指标，可有效反映机体直肠动力功能及对肛门精细操控的能力[12-13]。本研究通过给予梗阻型便秘改良痔上黏膜环切术治疗，并与常规痔上黏膜环切术比较。结果显示，治疗组和对照组术后HPZ、ARP、MSP明显高于术前，治疗组术后HPZ、ARP、MSP明显高于对照组；治疗组治疗有效率为100.00%，明显高于对照组的88.00%。表明改良痔上黏膜环切术有效改善了肛肠动力学指标，提高了疗效。这可能是由于本研究对痔上黏膜环切术进行了有效的改良，如对荷包缝合进行改良，行双荷包缝合，尽可能地切除了更多的脱垂黏膜，在直肠前壁加缝半个荷包，使下段直肠前壁黏膜及黏膜下组织呈梭形切除，有效使脱垂黏膜向上悬吊和牵拉，提高了对直肠前突和出口阻塞的消除作用。同时，于吻合口上方1 cm处行直肠黏膜柱状缝合、固定悬吊脱垂的直肠黏膜，使松弛的直肠黏膜上移悬吊于直肠壁肌层上，有效提高了对直肠黏膜的稳固作用。因而能够更有效地恢复直肠肛管基本正常的解剖学结构和功能，有效维系机体术后对肛门精细操控的能力，使患者肛肠动力得以更好、更快地恢复，从而达更良好的治疗疗效。

本研究中，治疗组和对照组术中出血量、并发症发生率和创面愈合、住院时间基本相同。表明与常规痔上黏膜环切术比较，改良痔上黏膜环切术不增加手术创伤和并发症，对患者术后康复无明显的不良影响。这可能是由于改良痔上黏膜环切术，主要针对脱垂黏膜进行切除，且注重通过可吸收线行跨越吻合口的“8”字缝合止血，故有效避免了对肛门内正常组织不必要的干扰和损伤，无增加肛门坠胀、失禁、出血、尿潴留、肛门狭窄、直肠阴道瘘等并发症发生的风险，确保了术后恢复[14-15]。此外，本研究随访12个月期间，治疗组和对照组复发率为4.00%，明显低于对照组的16.00%。此结果与王文贵[16]的研究结果基本一致，提示改良痔上黏膜环切术能够有效减少复发。这可能是由于，改良痔上黏膜环切术更有效地恢复了直肠肛管的解剖学结构和功能，并能够更有效地牢固直肠黏膜，使肛门的自制排便功能、黏膜断端得以有效恢复，有效保护了肛垫的正常解剖结构和黏膜血管，从而有效降低了复发的风险。

改良痔上黏膜环切术有效改善了梗阻型便秘患者肛肠动力学指标，能够有效提高疗效，减少了复发，且具有良好的安全性。但本研究中，治疗组手术时间明显高于对照组。这可能是由于改良痔上黏膜环切术增加了多项直肠黏膜切除和稳固操作，其技术操作要求较高。因此提示我们，应加强对相关操作技术的知识和技能培训，以进一步完善该方面的不足。因其对手术操作要求较高，需加强相关知识和技能的培训，熟练掌握改良痔上黏膜环切术，更好地应用于临床治疗。