三镜联合术治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的临床疗效观察

邱凌 徐伟宏 梅锋

【摘要】 目的 探究三镜联合术治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的临床疗效。方法 60例胆囊结石合并肝内外胆管结石患者， 按照随机数字表法分为对照组和研究组， 每组30例。对照组患者采用传统开腹手术治疗， 研究组采用三镜（腹腔镜、输尿管硬镜、胆道镜）联合术治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间及镇痛剂使用、术后并发症、结石残留、手术成功情况。结果 研究组患者手术时间（158.2±32.1）min长于对照组的（112.8±18.4）min， 术中出血量（85.1±5.2）ml、术后通气时间（14.1±9.8）h及住院时间（7.2±3.8）d显著少于对照组的（187.2±8.4）ml、（52.8±12.3）h、（13.6±7.4）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究组镇痛剂使用率、术后并发症发生率及结石残留率均显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组手术成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 采用三镜联合术治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石， 可有效降低患者并发症发生率及开腹率， 实现胆系结石的微创化治疗。

【关键词】 腹腔镜;输尿管硬镜;胆道镜;胆囊结石;肝内外胆管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.020

当前， 胆管病已成为我国常见病， 其发病率较高， 其中肝内外胆管结石因结石数量多、分布广致使治疗难度较大[1]。目前临床治疗多以开腹手术为主， 但由于创伤大、住院时间长， 常常给患者身心带来较大痛苦。作者选取2015年2月～2018年2月本院收治的30例胆囊结石合并肝内外胆管结石患者， 采取三镜（腹腔镜、输尿管硬镜、胆道镜）联合治疗取得较好的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年2月～2018年2月收治的60例胆囊结石合并肝内外胆管结石患者作为研究对象。纳入标准：①自愿参加本次研究且签署知情同意书;②术前经肝胆胰B超、CT、血淀粉酶、肝肾功能等常规检查， 整体评估胆道系统;③患者需耐受内镜检查并排除腹部手术史及手术禁忌证。60例患者中男32例， 女28例;年龄18～84岁， 平均年龄（52.8±11.4）岁;其中胆囊结石合并肝内外结石26例， 胆囊结石合并肝外胆管结石34例;急性化脓梗阻性胆管炎15例， 急性胆源性胰腺炎23例， 合并梗阻性黄疸22例。将60例患者按照随机数字表法分为对照组和研究组， 每组30例。

1. 2 方法 所有患者均给予对症治疗及护理， 通过B超、CT等影像学手段确定结石位置[2]。对照组患者采用传统开腹手术治疗， 研究组采用三镜（腹腔镜、输尿管硬镜、胆道镜）联合术治疗， 对患者进行全身麻醉， 脐下弧形切口， 建立气腹， 置入腹腔镜， 胆总管前壁行纵向切开， 吸出胆汁， 胆道镜进行探查， 采用套石网篮取出较小结石， 结石较大难以取出时可采用另外一套摄像系统， 即输尿管硬镜系统， 从剑突下穿刺孔进入胆总管及左右肝管， 碎石机碎石， 高压灌注冲洗将碎石从胆管取出。根据患者结石残留及胆总管直径确定是否留置引流管及T管。

1. 3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间及镇痛剂使用、术后并发症、结石残留、手术成功情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、术中出血量、术后通气时间及住院时间比较 研究组患者手术时间（158.2±32.1）min长于对照组的（112.8±18.4）min， 术中出血量（85.1±5.2）ml、术后通气时间（14.1±9.8）h及住院时间（7.2±3.8）d显著少于对照组的（187.2±8.4）ml、（52.8±12.3）h、（13.6±7.4）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者镇痛剂使用、术后并发症、结石残留、手术成功情况比较 研究组镇痛剂使用率、术后并发症发生率及结石残留率均显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组手术成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

传统治疗胆囊结石合并肝内外膽管结石多采用开腹手术进行胆囊切除， 切开胆总管， 采用T管引流[3]。传统治疗方法虽然疗效较好， 但其对患者造成创伤较大， 且术后残石率较高、T管留置时间较长， 常导致患者术后恢复缓慢[4]。另外拔管时还容易发生胆漏， 甚至胆道变形与结石再生[5]。近年来随着腔镜技术逐渐应用于临床微创手术， 腹腔镜与纤维胆道镜已成为治疗胆囊结石及肝外胆管结石的基本标准术式， 三镜联合治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石亦逐渐被接受[6]。研究发现， 输尿管硬镜与腹腔镜进行联合治疗， 结石残留率低， 情况允许时可无需T管引流， 可保证消化道的正常生理功能及胆道完整， 痛苦轻， 创伤小， 恢复快， 住院时间短， 能够真正达到微创治疗目标。

本次研究结果显示， 研究组患者手术时间长于对照组， 术中出血量、术后通气时间及住院时间显著少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究组镇痛剂使用率、术后并发症发生率及结石残留率均显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组手术成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。由此提示采用三镜联合治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石相比于传统开腹手术， 创伤更小， 患者痛苦轻， 住院时间更短， 术后并发症更少， 且手术成功率相当。相关学者临床实践已表明腹腔镜治疗胆囊结石， 输尿管硬镜与胆道镜治疗肝外胆管结石具有显著疗效。作者认为， 充分发挥三镜各自优势， 取长补短， 紧密结合当前碎石技术就可实现胆系结石的微创治疗， 取代传统开腹手术。

综上所述， 采用三镜联合术治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石， 可有效降低患者并发症发生率及开腹率， 实现胆系结石的微创化治疗。

参考文献

[1] 童里， 耿小平， 谢坤， 等. 肝内外胆管结石多次手术原因及预后分析. 中华消化外科杂志， 2016， 15（4）：368-373.

[2] 石鑫， 秦琦瑜， 刘维丽， 等. “三镜”联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石手术效果及安全性研究. 临床军医杂志， 2018（6）：710-712.

[3] 贾蓬勃， 孙学军， 李小庆， 等. 经胆囊管留置导丝在腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石中的应用. 中国微创外科杂志， 2017， 17（9）：777-779.

[4] 苗海泉， 印万惠. 三镜联合在治疗胆囊结石合并肝内外管结石的临床应用. 大家健康（学术版）， 2014（21）：119-120.

[5] 蔡军， 龚仁华， 孙登群， 等. 三镜联合胆总管探查一期缝合临床分析. 中国内镜杂志， 2015， 21（3）：308-310.

[6] 孙晓东， 邱伟， 吕国悦， 等. 2364例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效. 中华消化外科杂志， 2016， 15（4）：357-362.

[收稿日期：2019-01-17]