右美托咪啶联合舒芬太尼在产科术后镇痛的临床效果观察

李海斌，陈修平

（郑州人民医院麻醉科，河南 郑州 450000）

术后疼痛是产科手术患者术后常见的症状，属急性伤害性疼痛，不单影响患者术后情绪，亦能抑制患者免疫功能，不利于患者术后康复[1]。舒芬太尼为高选择性μ-阿片受体激动药，是术后48 h内治疗急性伤害性疼痛最主要的药物[2]，该药与阿片受体结合后产生镇痛效果，但阿片类药物存在药效学个体差异的问题，可引起恶心呕吐、瘙痒、头晕等不良反应。近年来，右美托咪定在产科麻醉和镇痛中应用的安全性和有效性得到了广泛关注[3]，该药作为α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抗交感等效果，且对呼吸抑制作用轻，不良反应少。本研究将我院收治的90例产科手术患者进行回顾性对照研究，探究右美托咪啶联合舒芬太尼麻醉对患者镇痛效果以及免疫功能的影响，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月—2017年10月于我院行产科手术的孕妇90例，纳入标准：①所有孕妇均为初产妇，且临床资料齐全；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③无合并呼吸系统性疾病者；④患者及家属均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①术前2周内应用过影响凝血功能、血小板及纤溶系统药物者；②术中失血过多，需重症监护室观察者；③合并有严重心肝肾等重要脏器病变者；④对本研究所用药物过敏或有禁忌症者。根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各40例。观察组年龄20～37岁，平均年龄（25.71±5.63）岁；孕周38～40周，平均孕周（39.25±1.59）周；体质量指数（BMI）16.75 ～ 31.32 kg/m2，平均 BMI（24.35±6.10） kg/m2；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例。对照组年龄19～35岁，平均年龄（26.29±6.27）岁；孕周37～40周，平均孕周（39.05±1.56）周；BMI 17.30～ 34.04 kg/m2，平均BMI（25.08±6.24）kg/ m2；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

两组产妇入室后均常规开放静脉通路，监测各项生命体征，并于腰-硬联合麻醉下行术，自L3～L4穿刺点位作硬模外穿刺，见到脑脊液后给腰麻药物，将2 mL浓度为0.5%的布比卡因推注至蛛网膜下腔，硬膜外置管备用，待麻醉效果满意后开始手术。术毕两组均采用自控静脉镇痛（PCIA），镇痛至术后48 h，镇痛泵参数设定：持续量2 mL/h，自控给药剂量0.5 mL，锁定时间15min。镇痛药物分别是：对照组为舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171）3 μg/h+昂丹司琼（北大医药股份有限公司，国药准字：H10970154）16 mg+0.9%氯化钠注射液至100 mL；观察组为右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 ：H20133331）0.1 μg/(kg·h) + 舒芬太尼2 μg/h+昂丹司琼16 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL。

1.3 观察指标

①分别于术后2，6，12，24，48 h，由麻醉科医师采用VAS评分以及Ramsay评分评价患者镇静程度，其中VAS评分标准为0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越剧烈；Ramsay评分标准为6分为深睡，呼唤不醒；5分为入睡，呼叫反应迟钝；4分为浅眠，可唤醒；3分为嗜睡，可敏捷执行指令；2分为清醒，安静配合；1分为躁动难安。1～2分是镇静不全，2～4分是镇静满意，5～6分是镇静过度。②分别于术后2，6，12，24，48 h，采用FACSVantage型流式细胞仪测定血清中自然杀伤细胞（NK）、CD4+、CD8+细胞活性。③比较两组恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分、Ramsay评分比较

术后2，6，12，24，48 h，观察组VAS评分均低于对照组，Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组VAS评分、Ramsay评分比较

续（表1）

2.2 两组免疫功能指标比较

术后 2，6，12，24，48 h，两组 CD8+比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 h，两组NK、CD4+比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6，12，24，48 h，观察组NK、CD4+均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组免疫功能指标比较

2.3 两组不良反应情况比较

两组低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制等发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应情况比较

3 讨论

产科手术患者术后疼痛属中重度级别。相关临床研究显示[4]，强烈的疼痛感会增加体内活性物质及激素释放，并促进内源性儿茶酚胺大量分泌，使外周神经末梢疼痛感更明显，同时过度疼痛亦能够造成淋巴细胞减少，致使机体免疫功能下降，进而增加患者不良预后发生的风险。因此，良好的术后镇痛对产科手术患者预后十分重要。

舒芬太尼系强效、中长时效的阿片受体激动药物，可透过血脑屏障，发挥强效镇痛作用。此外，舒芬太尼亦可通过抑制自主神经、中枢神经功能以改善机体应激反应，进而抑制应激所致的心率增加。但临床实践证实[5]，舒芬太尼在用药后3～6 h内会出现明显的蓄积作用，引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及低血压等不良反应，从而影响药效。鉴于此，近年来临床常采取多模式镇痛，即通过作用机制不同的镇痛药物镇痛作用相加或协同，并在镇痛效果理想的基础上减少每种药物的剂量，从而达到最大的效应/不良反应比。右美托咪定是一种新型、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过激动脊髓内受体发挥镇痛作用，激动蓝斑内受体发挥镇静作用，同时亦具有抗焦虑和抑制交感神经等作用[6]，对于增强麻醉效果、预防和缓解麻醉不良反应均起到了重要作用。

本研究结果显示，术后2，6，12，24，48 h，观察组VAS评分均明显低于对照组，Ramsay评分明显高于对照组（P＜0.01），同时观察组恶心呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05），表明右美托咪定联合舒芬太尼麻醉的镇痛镇静效果更好，且可降低恶心呕吐的发生率，这与周兴等研究结果相似[7]。既往研究显示，机体免疫功能会因外科手术创伤而受到不同程度的抑制，而细胞免疫在免疫应答中起核心作用，其中细胞免疫的调节主要表现为NK细胞及T淋巴细胞亚群的变化[8]。CD4+系辅助T细胞，可于活化状态下分泌多种重要细胞因子，以辅助机体抵抗外来微生物、肿瘤细胞等；CD8+系细胞毒性T细胞，对机体免疫调节起抑制作用，其含量反映细胞免疫受抑程度。NK细胞是免疫调节细胞，可非特异性识别靶细胞，并杀伤介质，其表达水平下降提示患者免疫功能降低，是疾病严重程度和预后的重要标志之一。本研究结果显示，两组于术后6，12，24，48 h NK、CD4+、CD8+水平均明显下降（P＜0.01），证实疼痛应激造成产科手术患者的细胞免疫功能受到一定的抑制；进一步对两组间免疫功能比较发现，观察组术后6，12，24，48 h的NK、CD4+均明显高于对照组（P＜0.01），提示该麻醉方案可有效改善产科手术患者的细胞免疫功能，保护作用更佳。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼可为产科患者术后提供良好的镇痛镇静效果，并能有效调节细胞免疫功能，安全有效，值得临床推荐。