针药并用治疗颅内动脉瘤夹闭术后视神经萎缩1例

孟晨 ，董霏雪 ，孙河

视神经萎缩（optic atrophy）是指外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴索因各种疾病所导致的传导功能障碍。不同原因所致视神经萎缩临床疗效和预后不同[1],内动脉瘤夹闭术引起视神经萎缩的临床疗效尚未见报道。孙河教授采用中医针药并用的方法治疗视神经萎缩，临床效果比较明显。尤其是本例患者在单纯西医治疗无效的情况下，使用针药并用的治疗方法获得较好的疗效。

1 临床资料

患者马某某，女，46岁，因“双眼视力下降、视物遮挡感1个月余，近日加重”于2017年12月26日收入黑龙江中医药大学附属第一医院眼科病区。患者自述1个月前于外院行颅内动脉瘤夹闭术，术后自觉双眼视力下降、视物遮挡感，曾于多地医院诊为“双眼继发性视神经萎缩”，予鼠神经生长因子及B族维生素等治疗，视力仍进行性下降，伴眼胀、头痛，近日无明显诱因自觉眼部症状加重，特来就诊。既往子宫肌瘤切除术后1年，否认高血压病及糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。入院专科检查，视力：右眼 0.6-2，左眼 0.4-1,双眼结膜（-），角膜清，前房中深，房水清，瞳孔等大等圆，对光反射(+)，晶状体透明，玻璃体可，眼底视盘界清色淡，C/D约为0.6～0.8，视盘血管略偏向鼻侧，网膜血管走行正常，黄斑中心凹光反射（-）；眼压：右眼 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 18 mm Hg。 视野：象限性偏盲（图1A）。右眼 VFI 30%，MD-22.81 dB，PSD 12.64 dB；左眼VFI 21%，MD-25.95 dB，PSD 9.21 dB。视盘 OCT:右眼RNFL平均厚度59 μm，平均杯盘比0.81，垂直杯盘比0.70；左眼RNFL平均厚度85 μm，平均杯盘比0.81，垂直杯盘比0.75，RNFL对称75%。中医四诊：双眼视力下降、视物遮挡感，头痛，眼胀，口唇干，急躁易怒，月经量多，色暗，严重失眠，小便频，严重便秘，舌红苔薄，脉弦涩。西医诊断：双眼继发性视神经萎缩；中医诊断：青盲（气滞血瘀证）。

中医治疗：以除风益损，行气活血化瘀为治则。（1）方用除风益损汤加味：藁本 10 g、防风 10 g、前胡 10 g、生地黄 15 g、当归 10 g、川芎 10 g、白芍 8 g、酸枣仁15 g、夜交藤10 g、柴胡10 g、牡丹皮10 g、茜草炭 15 g、蔓荆子 15 g、桃仁 10 g，水煎 300 ml，分早晚2次服用；（2）针用安迪针灸针:0.25 cm×25 cm及0.25 cm×40 cm两种，治疗选穴：选取太阳、四神聪、百会、窍明、鱼腰、攒竹、风池、大椎、球后、承泣（与球后穴交替应用），睛明、角孙、合谷、内关、足三里、光明、三阴交、行间、太冲（与行间穴交替应用）等穴，平补平泻，留针 40 min，每日一次；（3）中成药：黄芪注射液20 ml，静脉滴注，每日一次；苦碟子注射液8 ml，双眼中药离子导入，每日一次。

西医治疗：鼠神经生长因子15,000 U肌肉注射，每日一次。

2018年1月5日检查，患者自觉视物力改善，便秘明显改善，仍失眠，视力：右眼0.6＋2，左眼0.5。中药汤剂在原方基础上加煅龙骨15 g、煅牡蛎15 g以增重镇安神之功。2018年1月10日检查，患者自述眼胀，眠差，视力：右眼0.6+3，左眼0.6。在原方基础上加柏子仁10 g补肝血以养心安神；针刺穴位加合谷穴以减轻眼胀不适症状；薄芝糖肽注射液10 ml，静脉滴注，每日一次，以调节植物神经功能紊乱。2018年01月19日检查视力：右眼1.0，左眼1.0，患者自述双眼视物渐清，视物遮挡感明显减轻,眼胀症状好转,睡眠较前改善,大小便正常；复查视野（图1B）：右眼 VFI 51%，MD-17.94 dB，PSD 14.82 dB；左眼 VFI 50%，MD-18.18 dB，PSD 13.88 dB。 视盘 OCT：右眼 RNFL平均厚度 76 μm，平均杯盘比0.81，垂直杯盘比0.74；左眼RNFL平均厚度83 μm，平均杯盘比 0.84，垂直杯盘比 0.77，RNFL对称80%。3个月后入院进行巩固治疗，视野仍有改善。后期复诊，视野进一步改善（图1C、1D）。

图1 患者马某某治疗前后视野变化图。1A 入院时（2017-12-26）；1B 出院 时 （2018-01-19）；1C出院5个月随访 （2018-6-22）；1D 出院 6个月随访（2018-7-24）

2 讨论

视神经萎缩是视神经发生退行性病变致使视乳头颜色变淡或苍白的病症，是临床上常见的致盲原因之一，病因复杂，病程缠绵，属难治性眼病。观察不同病因视神经萎缩治疗的临床疗效[1]，视力好转率：缺血性61.1%，遗传性58.97%，炎症57.58%，外伤50.0%，不明原因45.45%，占位性病变36.84%，青光眼18.52%。视野好转率：炎症72.41%，外伤70.0%，缺血性64.7%，占位性病变60.0%，不明原因45.16%，青光眼36.0%，遗传性17.65%。视神经萎缩可归属为中医的“青盲”，中医的病因病机可归纳为：（1）肝气不舒，经络瘀滞；（2）肝肾两亏，精虚血少；（3）久病过劳或失血过多，气血不足；（4）头部外伤，目系受损，或脑部肿瘤压迫目系，脉络瘀阻。临床上视神经萎缩的治疗主要有针对病因治疗及药物治疗。

本患者系因颅内动脉瘤夹闭术后，引起双眼视力明显下降，视物遮挡感，视野象限性缺失，视神经损伤，曾用神经营养剂治疗，但视力、视野仍进行性下降。对于本病的治疗方法，蒋晖等[2]研究表明针刺治疗视神经萎缩可明显改善患者视力、视野等，同时能改善视神经的传导，提高视网膜的功能。针刺治疗，能调和阴阳，疏通经络，益精明目，促进药物发挥作用，改善眼底的血压循环和营养，有助于提高视神经萎缩患者的视力[3]。针刺可增强组织代谢，活跃微循环，改善视神经的缺血状态和缺氧状态，改善视网膜的血流灌注，从而使未发生严重病变的感光组织发生可逆性改变。有利于视神经细胞功能的恢复，视力提高，视野扩大[4]。

孙河教授在治疗视神经萎缩疾病方面经验丰富，疗效显著。中药汤剂以除风益损汤为主方加减，除风益损汤功能养血祛风，活血通络，主目为物伤，及血虚头痛。《证治准绳·杂病·七窍门》中谓：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须询其为病之始。若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆。”该患者颅内动脉瘤夹闭术后，术前视力佳，术后视力下降、视物遮挡感致情志抑郁，肝气不舒，经络郁滞，导致脉络瘀阻神光不得发越，故视物昏朦，视野缩窄。除风益损汤中生地黄清热凉血，养阴生津，藁本、前胡、防风祛风通络止痛，当归、白芍养血补血，柔肝缓急，牡丹皮清热凉血，活血散瘀，川芎祛风通络，活血止痛，桃仁活血祛瘀，润肠通便，诸药共用，共奏养血祛风，活血通络明目之功。加用针刺球后、风池、百会、窍明[5]等穴,视力明显提高，视野也明显改善。有关针刺治疗视神经萎缩的研究提示：通过针刺风池、百会、球后会对纹状旁区产生即时影响，增强视觉中枢生物电活动，长期治疗可改善视神经传导功能，促进视神经再修复，起到增加视力提高视功能的作用[6]。该患者经单纯神经营养剂治疗无效后，特来我院眼科寻求中西医结合治疗，效果显著，随访半年，患者视力稳定，全身整体状况良好。