养血通络润目汤治疗睑板腺功能障碍性干眼的临床观察

周尚昆

近年来，随着电脑和手机的普及、作息时间不规律，干眼症发病率逐年增加，对人们工作和生活造成不良影响[1]。睑板腺功能障碍是指因各种原因所致睑板腺相关性疾病及其功能上的损害，它是临床上易被忽视而又十分常见的引起干眼症的原因。有研究表明，干眼患者中睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）患者的比例较高超过65%[2]。睑板腺功能受损可导致脂质缺乏，正常泪膜结构改变，稳定性下降，泪液的蒸发增加，从而引发干眼症，导致眼部干燥感、异物感、视疲劳、视物不清、烧灼感等给患者造成了痛苦。我们在临床中采用经验方“养血通络润目汤”治疗效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

所有患者均来源于2016年4月—2017年4月由中国中医科学院眼科医院门诊被确诊为睑板腺功能障碍性干眼的患者。共观察64例（64只眼），为了更客观评价临床效果，患者双眼均患病者选较重的眼为观察眼。其中男26例，女38例，年龄最大68岁，最小32岁，平均56.46岁，病程最长4年，最短1.5年，平均1.83年；

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准 MGD诊断标准 （参照孙旭光主编《睑缘炎与睑板腺功能障碍》2015年人民卫生出版社，第一版制订）：（1）睑板腺及睑缘开口不正常；（2）睑板腺分泌物的性质和数量异常；（3）睑板腺体缺失。此3项中满足1项及以上且具有视物模糊及眼部异物感、干燥感等症状时即可确诊。干眼症诊断标准 [参照TFOS Dry Eye Workshop II 2017和中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识（2013）制订]：（1）有干燥感、疲劳感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间 (tear break-up time，BUT)≤5 s或泪液分泌试验 （Schirmer I test，SIT）试验 (无表面麻醉)≤5 mm／5 min；（2）眼有干燥感、异物感、疲劳感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerI试验 (无表面麻醉)≤10 mm/5 min时，同时有角结膜荧光素染色（+）。符合2项中任何1项即可诊断干眼。

纳入标准 （1）符合MGD诊断标准和干眼诊断标准。 （2）年龄在18～70周岁。 （3）未使用其他药物治疗，或使用其他药物治疗，但已停药2周以上。（4）自愿参加本研究并能配合治疗检查及随访者，并签订知情同意书。

排除标准 （1）排除非MGD因素，如沙眼、天疱疮、眼外伤等致疤痕引起的干眼患者；（2）排除睑板腺体缺失患者。（3）病情严重，伴有酒渣鼻或继发角结膜病变的患者；（4）合并结膜、角膜和虹膜急性病变者；（5）曾进行泪小点栓塞手术者；（6）妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

本研究为临床随机对照研究，共观察符合睑板腺功能障碍性干眼症的患者64例(64只眼)，每组各32例(32只眼)。随机序列由随机数字表产生。

对照组 采用物理疗法和药物疗法联合治疗。物理疗法：（1）睑缘清洁 使用低致敏性香皂清洁睑缘；（2）眼睑热敷 每次持续5~10 min，温度维持在40℃左右。（3）睑板腺按摩 一只手向外侧牵拉眼角，以固定上下睑，另一只手按睑板腺管走行方向（上睑向下，下睑向上），由鼻侧向颞侧轻轻按压睑板腺。每次3~5 min。物理疗法每日2次，连续2个月。药物疗法：给予0.5%玻璃酸钠滴眼液（日本参天制药生产），4次/日；双氯芬酸钠滴眼液（沈阳兴齐制药生产），3次/日；红霉素眼膏（北京双吉制药生产），2次/日。

治疗组 在对照组的基础上给予养血通络润目汤口服。养血通络润目汤先用武火煮沸后，改文火煎煮15 min，取药液500 ml。每日1剂，分早晚2次口服。

2组均以1个月为1个疗程，治疗2个疗程。观察治疗前、后患者主观症状、视力、睑板腺功能及干眼的相关指标。

1.4 观察指标

主观症状：采用2014年《全国干眼的诊断余治疗进展研讨会》症状评分表。根据患者治疗前、后干燥感、异物感、疲劳感、不适感等症状各项得分，计算出患者症状得分。调查问卷评分：无症状(0分)；有症状，休息后能缓解，每周频率＜3次(1分)；症状经常出现，用药能缓解，影响生活和工作（5分）；症状介于1~5分之间（2~4分）；严重影响生活和工作，药物不能缓解（9分）；症状介于5~9分之间（6~8分）。

睑板腺功能分级：1级 分泌性状和状态均为0~1分；2级 分泌性状和状态均为1分；3级 分泌物性状和状态均为2分；4级 分泌物性状和状态均为3分。0分 轻压眼睑，可见中央全部5条腺体均有分泌，睑板腺排出物清亮、透明；1分 轻压眼睑，有分泌的腺体数在3~4条之间，睑板腺排出物浑浊；2分 轻压眼睑，有分泌物的腺体数在1~2条之间，睑板腺排出物液体浑浊颗粒状；3分 轻压眼睑，无睑板腺腺体分泌或浓稠状如眼膏状睑板腺排出物。

BUT检查方法：患眼结膜囊内滴1%荧光素钠眼水后，秒表计时，用钴蓝光观察，泪膜出现第一个黑斑标志泪膜破裂，连续3次取平均值。

SIT检查方法：用一条5 mm×35 mm的滤纸，将一端折弯5 mm，置于下睑内侧1/3结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5 min后测量滤纸被泪水渗湿的长度。分别记录点表麻药前检查和点表麻药后检查的数值。

1.5 统计学方法

统计学分析采用SPSS18.0软件包对收集的数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，2组间计量资料采用2个独立样本t检验法，组内治疗前后对比采用配对t检验，P＜0.05说明比较有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后睑板腺功能分级情况

治疗前2组间患者睑板腺功能分级无统计学差异（χ2=0.644，P=0.886），治疗后 2 组间比较有也没有统计学差异（χ2=0.339，P=0.952）；治疗前、后，治疗组和对照组组内患者睑板腺功能分级比较均有统计学差异（χ2=11.066，8.111；P=0.011,0.044）。 (表 1）

表1 2组患者治疗前、后睑板腺功能分级情况比较（眼只数）

2.2 治疗前、后主观症状改善情况

2组治疗前，主观症状总评分无统计学差异（t=-0.405，P=0.691），治疗后，治疗组和对照组比较，有统计学差异（t=-3.981，P=0.001），在主观症状改善方面，优于对照组。2组内治疗前、后比较，均有统计学差异（t=6.928，6.466；P<0.001）。(表 2)

2.3 治疗前、后SIT比较

治疗前，2组间SIT比较无统计学差异（t=0.190，P=3.665），治疗后，2组间比较有统计学差异（t=2.852，P=0.046），从均数上看优于对照组。组内治疗前、后SIT比较治疗组有统计学差异（t=-4.256，P=0.002）， 对照组无统计学差异 （t=-2.228，P=0.053）。 (表 2)

2.4 治疗前、后BUT比较

治疗前，2组间BUT比较无统计学差异（t=-0.152，P=0.881）， 治疗后，2 组间比较无统计学差异（t=1.517，P=0.147）。 2组内治疗前、后 BUT比较治疗，均有统计学差异（t=-14.375，-9.958；P<0.001）。 (表 2)

3 讨论

在诉有眼部刺激症状的患者中，大约60%有不同程度的睑板腺功能障碍[3]。睑板腺功能受损可导致脂质缺乏，正常泪膜结构改变，稳定性下降，泪液的蒸发增加，从而引发眼部干燥感、异物感、视疲劳、视物不清、烧灼感等异常，即干眼症的发生。目前，国际上对睑板腺功能障碍性干眼的治疗等尚无统一标准。西医治疗有物理治疗，包括热敷、按摩睑板腺和清洁擦洗，药物治疗包括应用抗生素、人工泪液滴眼，抗生素除抗菌消炎外，还是为了阻断细菌产生的脂质分解酶对睑脂的破坏和泪膜的损害，人工泪液主要是替代蒸发减损的泪液，能湿润眼表使患者感到舒适，有些成分又能促进角膜上皮的修复，阻止上皮细胞的鳞状化生[4]。较重的顽固性干眼症临床可采用泪点栓塞或封闭等手术治疗[5]，对泪液量减少的患者较为有效，但不能改变泪液质的异常，效果不够理想。

表2 2组干眼症患者治疗前后主观症状评分、SIT和BUT比较

表2 2组干眼症患者治疗前后主观症状评分、SIT和BUT比较

注：*该组与治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05

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祖国医学认为干眼症属于中医 “白涩症”“神水将枯”范畴。因病机为外感或脾胃之热未清、肝肾阴虚、肺阴不足等变生的燥证，因此治疗上主要集中在清和补两方面。清，主要是清余邪，清肺热，祛湿化浊等，补主要是滋补肝肾，滋阴养血、疏肝养阴等[6-8]。笔者在临床中发现，MGD所导致的干眼症在发病特点方面既有干眼症的共性，又有自身的特点，这类患者多见于不良用眼习惯，以及长期用电脑、手机等患者。《黄帝内经·素问·宣明五气篇》中记载“久视伤血”，肝藏血，泪为肝之液，阴血不足易致泪液生化不足，目失濡养；而不良的用眼习惯又可引起胞睑内睑板腺疏泄功能障碍，“脉络不通”则睑板腺内脂质不能畅通代谢，最终导致目珠干涩、异物感、灼热、红痒，甚至疼痛等一系列不适症状，故由睑板腺功能障碍所致干眼症的病机应当归于 “阴虚血少，血络不通”，治疗上应当以“活血通络养阴”为主要治则。据此，创立了经验方“养血通络润目汤”。方中熟地、当归养血补血，生地、麦冬、玄参增液生津润燥，丝瓜络祛风、通络、活血，薄荷疏肝解郁，引药上行。诸药合用起到养血通络，滋阴生津，润燥的功效。从观察的结果来看：联合应用“养血通络润目汤”和单纯采用西药治疗相比，虽然在睑板腺功能改善及泪液分泌时间改善方面两者疗效差别不大（P＞0.05），但在缓解患者主观症状、延长泪膜破裂时间方面疗效显著（P＜0.05），说明活血通络润目汤联合应用能够更好的改善泪膜的功能，改善患者的舒适度。考虑到MGD性干眼病因的复杂性，单纯用西医治疗虽可以短期内缓解患者症状，但并非直接针对病因，不能完全缓解症状，属于“治标”，疗效不持久。而“活血通络润目汤”则是根据该类患者“阴虚血少，血络不通”的病机而设，具有养血通络，滋阴生津功效，全面调节全身内环境，改善泪膜功能，为“治本”之法。临床上不少患者口干、咽干、乏力、失眠、五心烦热等全身症状也得到了不同程度的改善，即为佐证。

总之，MGD性干眼病因复杂，患病群体庞大，病情迁延反复，需长期用药、随访和复查，给患者个人及国家造成了一定的经济负担。对于该病，中药联合西药治疗有一定的优势。