基于医联体模式构建分级诊疗体系的探讨

詹汉强 时松和 魏鑫然 韩永龙

[摘要] 目前，随着医疗卫生体制的不断改革，分级诊疗体系的实施已成为医疗卫生机构的重点探索领域。医联体模式为分级诊疗的实施提供了新思路，促进上级优质医疗资源纵向下沉，下级医疗水平提升，医疗资源利用最大化。该文分析了基于医联体模式构建分级诊疗体系的作用和面临的問题，并在此基础上对基于医联体模式构建分级诊疗体系的发展提出相关建议，希望对我国医改制度的推进提供一定的参考价值。

[关键词] 分级诊疗;医联体;双向转诊

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）05（c）-0082-03

分级诊疗模式的建立是医疗卫生改革的重中之重。《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中也明确提到，到2020年，全面提升分级诊疗服务能力，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。

1  分级诊疗涵义及体系架构

分级诊疗是指按疾病诊疗的难易程度和轻、重、缓、急进行分级，不同层次的医疗机构承担不同疾病的诊疗，各自发挥优势，实现基层首诊和双向转诊格局。

分级诊疗体系构架核心是在物价部门、医疗保险机构、财政部门及药品监督部门等多部门协同发力，确保医疗服务的专业性和连续性。不同层级医疗机构的合理分工，促进医疗机构间更好地合作，形成预防、治疗、随访等多个环节的有机联系整体，让患者在最合适的医疗机构就诊[2]。分级诊疗体系架构，见图1。

2  推行分级诊疗面临的挑战

分级诊疗制度的实施，关键在于形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想就医模式。目前，分级诊疗制度的实施主要面临以下几个问题。

2.1  分级诊疗制度不完善

医疗机构之间的利益关系还未理清，对患者没有有效的激励和约束机制，也没有明确的、可操作的转诊规范。这与基层医疗机构信息整合利用率低以及双向转诊机制无法充分发挥作用有关[3]。

2.2  基层医疗水平不足

基层医疗卫生机构的诊疗服务能力体现在卫生资源配置和人才配置两个方面，其基础要求就是首诊能够看得出病、治得好病。卫生资源配置方面，政府对基层医疗机构的财政投入已大幅度增加，基层医疗机构的卫生资源配置较之以前可谓焕然如新。但仍有些基层医疗机构堪忧，达不到基本要求，特别是偏远贫困地区。人才配置方面，政府在这方面的投入成效不大，与患者放心在基层首诊的要求仍有较大差距。在基层相关专业技术人员增加甚微，专业技能培训与继续教育进展有难度。

2.3  缺乏在基层就诊的习惯

大多数患者的思维存在误解，对基层医疗机构缺乏信任，造成生病直接选择大型医院，甚至选择专家医治，这导致了三级医院过度拥挤、基层医疗机构门庭冷落的现象。而专家不得不花费大量的精力在常见病和多发病上面，而那些更需要专家的疑难杂症得不到细致的诊疗。改变患者就诊习惯仍有难度，患者已经习惯了有什么病都到大型医院，找好专家。很多患者到基层来，只是为了转诊，则分级诊疗的就诊模式就是个形式化的程序。

3  医联体为抓手，推进分级诊疗落实

医疗联合体，即医联体，是指在一定区域内组成一个医疗共同体，形成患者诊疗信息共享、不同层级医疗机构间责任利益共同承担的联合体[4]。在基于医联体模式的分级诊疗体系下，不同层级医疗机构间执行分工协作机制，推进上级优质医疗资源纵向下沉，强化基层，医疗资源利用最大化和合理分流百姓就诊，实现分级诊疗、双向转诊模式。基于医联体模式的分级诊疗体系，见图2。

3.1  医联体主要实践形式

目前，北京、重庆、上海、河南、湖北等地区在建立医联体方面进行了探索和尝试，积累了一些方法和经验。实践证明，医联体模式对建立完善分级诊疗机制起了有效的推动作用。医联体主要实践模式，见表1。

3.2  医联体模式优势

3.2.1 明确功能定位，各层级优势互补  医联体充分利用各级医疗机构资源，各自发挥优势，实现协同发展。三级医疗机构发挥优质的医疗资源，专家沉入基层;二级医疗机构与其他层级医疗结构协作，持续提升医疗技术能力，发挥其重要枢纽作用;基层医疗卫生机构发挥其综合、低成本、方便的诊疗优势，较少患者花费，并帮助需转诊的患者科学选择合适的专家和医院。

3.2.2 搭建双向转诊通道  每个医联体均在各个医疗机构之间建立条畅通的双向转诊通道，并及时将危重症患者转到三级医疗机构。派遣专人负责医联体内患者的会诊及转诊。

3.2.3 资源共享互用  医联体内部检查规范具有一致性以及可以相互认可检验检查结果。同时，利用信息化建设促进患者的诊疗信息共享，逐渐完善居民健康档案等信息的共享和互操作机制。

3.2.4 增强支持力度，提升基层医疗服务能力  医联体内部上级优质资源合理下沉到基层，向基层医疗机构驻遣专家，负责基层医疗机构的转诊、教学、查房和讲座等。指导基层医疗机构开展新项目和先进的医疗技术，并帮助基层鉴别疑难杂症和及时预先处理急病症，提高基层医疗服务能力。医联体内部在医师进修、规范化培训等方面也紧密合作，全面提升基层医务人员的业务素质及医疗技术水平[5]。

4  建议

医联体是分级诊疗机制落实的基本保障，是优质医疗资源科学合理流动、基层业务水平全面提升的重要举措。医联体作为一项探索，在运作中取得了一定成果，也面临一些需要解决的问题，提供以下建议。

4.1  加强政策指导和支持，各部门协同推进

在推行医联体过程中，虽然卫生行政机构一直在落实相关的激励保障政策，但没有同步推进医保、财政、物价等相关政策。保证各部門的政策协同推进，合理的规划和指导，医联体内部合理的管理，才能保障构建科学分级诊疗模式。

4.2  创新整合互联网+医疗

分级诊疗得以落地的关键是科学分诊。患者远程会诊、远程检查诊断、远程手术指导等都依赖于互联网+技术的开展。创新整合互联网+医疗是医疗资源得以共享的有效保障。

4.3  搭建信息平台，促进科学管理

搭建以电子病历为核心的区域信息共享平台，实现医联体内部信息实时共享，推动医联体的有效运行。居民在各级别医疗机构间的诊疗信息全面共享，合理利用优质医疗资源，降低医疗支出，享用高水平的医疗服务质量。

4.4  加强人才培训，提高基层服务能力

基层医疗机构的服务能力的高低是分级诊疗是否落实的要点，人才培养是关键。医联体内部建立相互帮扶机制。三级医院接受基层医疗机构人员进修培训、参加学术活动、讲座等，提高基层医疗业务能力。另外，储备全科医师，加强全科人才的培养，增强基层医疗机构的后劲建设。

[参考文献]

[1]  张奕，卢东民.我国各省市自治区的分级诊疗政策比较研究[J].中国全科医学，2018，21（10）：1167-1176.

[2]  方鹏骞，蒋帅，杨兴怡，等.我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨[J].中国医院管理，2016，36（11）：1-3.

[3]  周晓梅，杨春松，林芸竹.国内分级诊疗现状的系统评价[J].中国药房，2017，28（34）：4763-4766.

[4]  王琼，孙雪，黄宵.公立医院“医疗联合体”改革探析[J].医院与哲学，2014，35（8）：57-60.

[5]  杨立成.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院，2015，19（7）：33-35.

（收稿日期：2019-02-28）

[作者简介] 詹汉强（1988-），男，河南新蔡人，硕士，统计师，研究方向：医学数据管理与挖掘。

[通讯作者] 时松和（1964-），男，河南新郑人，硕士，教授，研究方向：医学数据管理与挖掘，E-mail：zzussh@126.com。