肾动脉多普勒超声与连续心排血量监测在感染性休克监测指导液体复苏的对比应用

陈柳萍　卢志娟　万颖

【摘要】 目的：探讨肾动脉多普勒超声与连续心排血量监测在感染性休克监测指导液体复苏中的应用效果。方法：选取2015年5月-2017年8月本院ICU病房接受的感染性休克患者42例。采用抽签法将其随机分为研究组和对照组，各21例。研究组选择肾动脉多普勒超声检查指导液体复苏，对照组选择連续心排血量监测指导液体复苏。比较两组急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）、氧合指数、液体复苏量、6 h复苏率、肺水肿发生率、28 d死亡率，以及ICU入住时间、机械通气时间。结果：治疗后，研究组APACHEⅡ、SOFA评分均低于对照组，氧合指数高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组ICU入住时间及机械通气时间均短于对照组（P<0.05）;研究组液体复苏量、肺水肿发生率及28 d死亡率均低于对照组，6 h复苏率高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：肾动脉多普勒超声在感染性休克监测指导液体复苏的应用效果更佳，值得临床推广应用。

【关键词】 肾动脉多普勒超声; 连续心排血量监测; 感染性休克; 液体复苏

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of renal artery Doppler ultrasound and continuous cardiac output monitoring on fluid resuscitation in the monitoring and guidance of septic shock.Method：A total of 42 patients with septic shock from May 2015 to August 2017 in hospital ICU ward were selected.According to the method of drawing lots，they were randomly divided into study group and control group，21 cases in each group.The study group selected renal artery Doppler ultrasound guided fluid resuscitation，and control group selected continuous cardiac output monitoring fluid resuscitation.The Acute Physiological and Chronic Health Score（APACHE Ⅱ），Sequential Organ Failure Estimation Score（SOFA），oxygenation Index，fluid resuscitation volume，6-hour resuscitation rate，incidence of pulmonary edema，28-day mortality rate，ICU stay time and mechanical ventilation time in two groups were compared.Result：After treatment，the scores of APACHE Ⅱ and SOFA in study group were lower than those of control group，the oxygenation index was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The ICU stay and mechanical ventilation time in study group were shorter than those of control group（P<0.05）.The fluid resuscitation volume，incidence of pulmonary edema，28-day mortality rate in study group were lower than those of control group，6-hour resuscitation rate was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application effect of renal artery Doppler ultrasound in monitoring septic shock to guide fluid resuscitation is better，and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Renal artery Doppler ultrasound; Continuous cardiac output monitoring; Septic shock;Fluid resuscitation

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.028

感染性休克（septic shock）又可称为脓毒性休克，患者会出现寒战、发热及心跳加速等症状，常见病因有急性腹膜炎、急性重症胰腺炎及急性梗阻性化脓性胆管炎[1]。近年来，随着医疗卫生事业的进步，移植手术及免疫抑制剂应用增多，感染性休克时有发生且患者病情更为复杂，极易导致患者血流动力学失衡，影响其心血管肺等功能，加大致死率，如何对患者血流动力学指标进行科学检测，以便及时调整，降低死亡率成为当下民众关注的焦点[2-4]。临床常以尿量、血肌酐、尿素氮作为监测指标，但以上指标均在肾小球滤过率下降至50%以下才会出现异样，因此无法作为早期肾功能监测指标[5-7]。本文旨在对比肾动脉多普勒超声与连续心排血量监测在感染性休克监测指导液体复苏中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月-2017年8月本院ICU病房接受的感染性休克患者42例。纳入标准：本次研究经医学伦理会审核通过，患者均同意参与研究;患者均有明显感染灶;收缩压<90 mm Hg，经液体复苏后1 h無法恢复;符合2014年国际严重脓毒血症及脓毒性休克诊疗指南的诊断标准，患者于24 h内确诊，未达到EGDT复苏目标[早期复苏目标，中心静脉压8～12 mm Hg、平均动脉压≥65 mm Hg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）、混合静脉血氧饱和度≥70%]。排除标准：心脑血管疾病、肾脏疾病、精神交流障碍、妊娠、不可复苏的临终状态或预测24 h内死亡;存在PICCO置管禁忌证的患者。采用抽签法将其随机分为研究组和对照组，各21例。

1.2 方法 两组均接受常规抗感染、补充血容量、吸氧（或呼吸机辅助通气）、纠正酸中毒及电解质紊乱、血管活性药物及营养治疗。在此基础上，研究组选择肾动脉多普勒超声检查指导液体复苏，选用设备为彩色多普勒超声（PHILIP IU22）监测仪，腹部超声探头频率为5 Hz，于早期目标指导治疗（EGDT）1、6、24、72 h后检测肾动脉收缩期峰值血流速度（Vmax）、舒张末期血流速度（Vmin）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），均由经验丰富超声科医师完成检测，每个参数测量3次，取平均值。肾脏指标均来自右肾，复苏前后测量同一侧肾脏，肾脏检查选择肾下极弓形动脉指导复苏液体量及速度，于EGDT的1、6、24、72 h后行肺部双侧超声扫描，记录B线束数，评估患者肺水变化情况。对照组选择连续心排血量监测指导液体复苏，应用PICCO监测技术，于患者颈静脉置深静脉导管，股动脉置入PICCO导管，通过带PICCO模块的心电监护仪观察各项指标，根据EGDT的1、6、24、72 h后RI、氧合指数及血管外肺水指数选择复苏液体量及利尿剂。两组均接受为期72 h的治疗。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前后急性生理+年龄+慢性健康评分（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）、氧合指数、液体复苏量（参照中国烧伤液体复苏公式进行计算）、6 h复苏率、肺水肿发生率、28 d死亡率，以及ICU入住时间、机械通气时间。（1）APACHEⅡ评分由A、B、C三项组成，A项急性生理学评分（APS），共12项;B项年龄评分“0分≤44岁、2分45～54岁、3分55～64岁、5分65～74岁”;C项慢性健康评分“择期手术后患者2分、非手术或急诊手术后患者5分”;总分最高值71分，≥15分为重症、<15分为非重症。（2）SOFA评分分为呼吸（PaO2/FiO2）：0分>53.33 kPa、1分40.01～53.33 kPa、2分26.67～40.00 kPa、3分13.34～26.66 kPa（呼吸支持）、4分≤13.33 kPa（呼吸支持）;血小板：0分>150×109/L、1分（101～150）×109/L、2分（51～100）×109/L、3分（21～50）×109/L、4分<21×109/L;胆红素：0分<20 μmol/L、1分20～32 μmol/L、2分33～101 μmol/L、3分102～204 μmol/L、4分>204 μmol/L;平均动脉压：0分≥70 mm Hg、1分<70 mm Hg;多巴胺：2分≤5 μg/（kg·min）、3分>5 μg/（kg·min）、4分>15 μg/（kg·min）;肾上腺素：3分≤0.1 μg/（kg·min）、4分>0.1 μg/（kg·min）;去甲肾上腺素：3分≤0.1 μg/（kg·min）、4分>0.1 μg/（kg·min）;GCS评分：0分=15分、1分为13～14分、2分为10～12分、3分为6～9分、4分<6分;肌酐：0分<110 μmol/L、1分110～170 μmol/L、2分171～299 μmol/L、3分300～440 μmol/L、4分>440 μmol/L;尿量：3分≤201～500 mL/24 h、4分<200 mL/24 h，每日评估取最差值，评分越高证明预后越差。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组男12例，女9例;年龄34～82岁，平均（58.46±8.42）岁;肺部感染5例、血行感染6例、腹腔感染5例、泌尿道感染2例、其他感染3例。对照组男13例，女8例;年龄35～84岁，平均（57.87±8.39）岁;肺部感染6例、血行感染7例、腹腔感染4例、泌尿道感染2例、其他感染2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分及氧合指数比较 治疗前，两组APACHEⅡ、SOFA评分及氧合指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组APACHEⅡ、SOFA评分均低于对照组，氧合指数高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组ICU入住时间、机械通气时间比较 研究组ICU入住时间及机械通气时间分别为（8.41±3.25）d和（96.54±18.54）h，均短于对照组的（12.34±4.74）d、（164.37±22.64）h，比较差异均有统计学意义（t=3.134、10.622，P=0.002、0.000）。

2.4 两组液体复苏量、6 h复苏率、肺水肿发生率及28 d死亡率比较 研究组液体复苏量、肺水肿发生率及28 d死亡率均低于对照组，6 h复苏率高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

休克是因多种病因诱发的以有效循环血容量减少、细胞代谢紊乱、组织功能受损为主要病理和生理改变的综合征，简单的可以将其理解为氧气输送无法满足组织代谢需求而引发的病症。就病因而言，可将休克分为低容量性、感染性、神经性、内分泌性及过敏性，感染性休克作为临床最常见休克類型，其发病机制多指人体遭受各种感染时，细菌、寄生虫及病毒激活人体免疫炎症系统，引发全身炎症反应，致使民众组织细胞受损，导致感染性休克[8-10]。原发病因多有肺部感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、皮肤软组织感染四类，感染性休克其治疗方法以液体复苏为主，以供给患者每日基础液体需求量，维持正常血容量及血流动力学稳定，改善微循环，缓解患者全身性炎性反应综合征，提高重急危患者生存率[11-13]。

肾动脉多普勒超声与连续心排血量监测均为感染性休克患者血流动力学常用监测技术，医者通过监测数据开展液体复苏治疗，确保医疗过程的科学性和准确性，以减少液体量输入不足影响疗效引发并发症的问题，但当前医者对这两种技术的应用效果评价不一，本文针对这一问题进行对比研究，结果显示：治疗后，研究组APACHEⅡ、SOFA评分均低于对照组，氧合指数高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组ICU入住时间及机械通气时间均短于对照组（P<0.05）;研究组液体复苏量、肺水肿发生率及28 d死亡率均低于对照组，6 h复苏率高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示肾动脉多普勒超声检查指导液体复苏疗效更佳，具有较高应用价值。多普勒超声被誉为“ICU医生的可视化听诊器”能迅速反映患者的血流动力学指标，简便、迅速、安全无创、价格低廉且可反复检查，能准确显示肾动脉内血流状况，对患者无辐射，同时能弥补房颤及心脏瓣膜返流感染PICCO检测的缺陷，应用范围更广，准确度更高，适合作肾功能损伤危险评估工具。本次研究结果与吕立文等[14]的《感染性休克患者应用重症超声与连续心排血量监测（PiCCO）对比监测指导液体复苏的应用》结果相符，即感染性休克患者选择超声检测指导液体复苏，不仅能改善患者的临床指标，缩短其入住ICU时间及机械通气时间，减轻医疗负担，同时还可改善乳酸清除率。大量研究资料证实，多普勒超声相较于连续心排血量监测主动操控性强、重复性强，能减少转运风险，具有较强实用价值[15-20]。众所周知，乳酸水平能直接反映组织氧供改善状况，当前部分医者通过监测乳酸评估治疗效果，且有研究显示，乳酸不仅能影响预后判断，同时也可作为指导治疗及评估疗效的依据。

综上所述，肾动脉多普勒超声在感染性休克监测指导液体复苏的应用效果更佳，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-07-09） （本文编辑：董悦）