双切口隧道法切除复杂性耳前瘘管的临床分析

柏正群 刘建兵 李曼

耳前瘘管是耳鼻咽喉科常见病，复杂性瘘管可有多个自然开口，盲端止于耳后区乳突骨质表面、外耳道软骨、耳甲腔软骨[1]。手术中往往需要沿瘘管延长切口，术后瘢痕较明显，严重影响美观。2014年2月～2018年2月，我们应用双切口隧道法切除22例复杂性耳前瘘管，取得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本研究分析22例复杂性耳前瘘管患者的临床资料。其中男8例，女14例；年龄2～67岁；病变在右侧15例，左侧7例。22例患者均有局部感染史，感染的病程7天～3年。手术前1～3次切开排脓病史20例，其余2例有溢脓史。2例瘘管形成的溢脓小孔绕到耳后，2例到外耳道口，11例瘢痕病变组织位于耳屏前方，7例瘢痕病变组织位于耳轮脚前下方。病变性质均经病理报告明确诊断。

2 手术方法

能配合的年长儿童及成人多采用利多卡因+布比卡因局部浸润麻醉，麻醉前以泪道冲洗针头经瘘口注射亚甲蓝对瘘管进行染色；不能配合的儿童均采用全身麻醉或局麻+基础麻醉，麻醉后行瘘管染色。双切口隧道法：于耳前瘘管口周围作一常规小梭形切口，切口应尽可能沿皮纹方向。切开皮肤、皮下组织后，沿亚甲蓝染色的组织用眼科剪作钝性分离，直至瘘管基底部，必要时可自瘘口导入探针引导方向。如瘘管与耳廓软骨相连，须切除相连的软骨膜及部分软骨。另距第一切口远端，感染破溃处或炎性瘢痕组织处，尽可能沿皮纹作第二切口。如耳后瘘口者，作耳后切口，在乳突骨质表面逐步向前方分离至瘘管盲端；外耳道有瘘口者，作外耳道内切口，逐步分离瘘管组织；耳轮脚前下方或耳屏前方的瘢痕组织处，作第二切口，切开皮肤、皮下组织后，逐步刮除炎性肉芽组织，直至达到正常组织。第二切口处分离瘘管组织并向第一切口分离的瘘管组织基底部汇合。两切口之间正常的皮肤得以保留，相当于在隧道下分离瘘管组织，必要时可借助耳内镜辅助下分离探查。彻底切除病变组织后，碘伏反复冲洗术腔，两切口分别分层、间断缝合，消灭死腔，辅料加压包扎。

3 术前术后处理

耳前瘘管术前采取抗感染、切开排脓、辅助理疗等措施。尽可能在抗感染治疗前作细菌培养及药敏试验。对切开排脓的患者正规换药，切开后前几次均经瘘管口冲洗换药，尽量将瘘管中脓性物冲洗干净。有学者加用百多邦自瘘口注射至创面，缩短了术前换药的时间[2]。感染性耳前瘘管术后要根据药敏试验采取积极抗感染治疗，创面加压包扎6天，术后一般10天拆线，间断拆线。

结果

耳前瘘管均一期手术成功,未发生坏死或感染，切口愈合良好。术后随访3个月～1年，未发现瘘管复发，切口愈合良好。患耳外形尽可能保护，无明显瘢痕畸形。

讨论

耳前瘘管是一种常见的外耳胚胎发育相关的先天性疾病，起源于第1腮弓和第2腮弓融合障碍[3]。感染性耳前瘘管周围肉芽、纤维组织及瘢痕形成，需要手术切除。耳前瘘管切除手术时应行梭形切口，解剖出完整的瘘管组织，以防止复发[3]。临床上常可见到反复切开引流的耳前瘘管患者，病变部位炎性肉芽组织及瘢痕组织形成，解剖结构不清晰，完整切除瘘管组织比较难[4]。有学者研究发现瘢痕或肉芽组织中存在瘘管上皮组织，一旦瘢痕或肉芽组织没有切除干净，易导致病变组织残留，引起复发[5]。为了彻底切除病变，术中往往需要不断的扩大切口、延长切口，扩大病变组织切除的范围，仔细切除耳前瘘管分支及其所累及的相邻组织，尤其是部分复杂瘘管形成的盲管甚至可以绕到耳道内、耳屏前、耳后，手术切口瘢痕十分明显，严重影响美观。为此，我们采用双切口隧道法切除手术，有以下优点：①尽可能保留正常的皮肤，减少正常组织的损伤，减少瘢痕的形成。②病变切除彻底，避免瘘管的残留。③双切口在各自分离病变组织时，不会互相影响，渗血及亚甲蓝污染创面机会少。④双切口均在耳廓前方时，可以利用减张缝合或错位缝合，避免因张力过大或缺损过大而要转移皮瓣等处理。

在应用双切口隧道法切除复杂性耳前瘘管时，有以下几点值得注意：①切口的设计比较重要。术前预先设计好方案，切口应尽可能沿皮纹的方向，术中根据实际情况再行调整。②首先于耳前瘘管口周围作第一切口，沿瘘管分离，分离时避免瘘管破裂。在隧道下分离瘘管组织时，必要时可辅助耳内镜分离探查。③解剖层次要准确，深度达到颞肌筋膜的浅层。避免血管的损伤，如有出血，及时用肾上腺素小棉球压迫创面止血。必要时使用双极电凝止血。④缝合时要减少缝合的张力，逐层缝合消灭死腔。利用错位缝合，减少不必要的皮瓣转移。⑤适当加压包扎，以防止积血、感染、坏死。可适当延迟拆线。

总之，我们对于部分复杂性耳前瘘管选用双切口隧道法切除治疗，取得了很好的疗效。