血清CTRP3、SLOX-1水平与OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的关系研究*

范 榕，白亚丽，赵雅宁△，韩 影，戈艳蕾

(1.华北理工大学护理与康复学院，河北唐山 063210；2.华北理工大学附属医院呼吸科，河北唐山 063000)

下肢血管病变是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的常见并发症之一，23.8%以上T2DM患者存在不同程度的下肢血管病变[1]，极大影响疾病发展，增加患者的病死率。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)因长期间歇低氧可诱发动脉粥样硬化，其发生动脉粥样硬化的风险较健康人群升高2.6倍[2]。补体C1q肿瘤坏死因子相关蛋白3(C1q/TNF-related protein 3，CTRP3)已证实参与T2DM的病理生理过程，具有抗炎作用[3]。可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体1(slouble lectin oxidized low density lipooprotein receptor-1，SLOX-1)是一种新型氧化低密度脂蛋白受体，是血管内皮细胞功能异常的重要介质[4]。有研究指出二者可能参与了动脉硬化的多个环节[5-6]。血清CTRP3、SLOX-1与OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的发生是否有直接关系，目前尚无定论。本研究通过分析血清CTRP3、SLOX-1水平与OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的关系，以期找到预测OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的血清标志物，从而为预防和治疗提供新方向，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取华北理工大学附属医院内分泌科2014年12月至2016年12月就诊的OSAHS合并T2DM患者为研究对象。经下肢血管超声检测确诊有下肢血管病变的224例患者为病例组，选择同期未患下肢血管病变的224例OSAHS合并T2DM患者为对照组。纳入标准：(1)所有患者均经血糖检测符合1999年WHO制订的T2DM的诊断标准；(2)经多导睡眠图监测符合中华医学会呼吸病学分会制订的OSAHS诊断标准。排除标准：(1)合并甲状腺功能异常或患有其他内分泌疾病；(2)合并其他可引起周围血管疾病或肢体坏疽的因素；(3)急性感染、肿瘤及肿瘤术后；(4)严重心、肝、肾功能不全者；(5)正在服用镇静催眠类等影响睡眠或可导致肌肉松弛的药物；(6)处于妊娠期患者。本研究经华北理工大学医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集患者性别、年龄、吸烟与否(标准：每天至少1支且持续1年以上；已戒烟但时间短于6个月)、T2DM病程、OSAHS病情分度[轻度：睡眠呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index,AHI)≥5～<15次/小时；中度：AHI≥15～<30次/小时；重度：AHI≥30次/小时]、夜间最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、高血压史。

1.2.2实验室相关检查 (1)CTRP3、SLOX-1水平测定：入院后次日清晨空腹(入院当日晚8点起禁饮食)抽取静脉血2 mL，3 000 r/min离心20 min后留取上层血清，冻存于-80 ℃无菌冰箱，待标本收齐后解冻，集中采用由上海科冉实业有限公司生产的自动定量酶标仪进行酶联免疫吸附法检测，CTRP3、SLOX-1试剂盒购自天津灏洋生物制品科技有限责任公司。本研究依据两组患者血清CTRP3、SLOX-1的检验结果按照P50分层，血清CTRP3水平低于P50者为异常，血清SLOX-1水平高于P50者为异常。(2)其他实验室指标测定：抽取空腹静脉血测定空腹血糖(fasting blood-glucose,FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、总胆固醇(triglycerin,TC)、三酰甘油(total cholesterol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein,LDL-C)。

1.2.3下肢血管病变检测 所有入组患者均于入院当日或次日采用德国西门子AcusonSequoia C512型彩色多普勒超声诊断仪，7.5～11.0 MHz线阵探头，检测动脉包括双侧股浅动脉、胫后动脉及足背动脉。按常规方法进行盲法测定。将下肢血管病变的性质分为4种，并依据病变的严重程度评分，以诊断下肢血管病变：(1)血管内膜厚度：不厚(内膜增厚小于1.0 mm)为0分，轻度增厚(内膜增厚1.0～1.2 mm)为1分，中重度增厚(内膜增厚大于1.2 mm)为2分；(2)动脉硬化程度：正常为0分，轻度硬化(动脉内膜回声强但未增厚，无斑块)为1分，中重度硬化(轻度伴有斑块或狭窄)为2分；(3)斑块：正常(未发现斑块)为0分，单发为1分，多发斑块为2分，弥漫性斑块为3分；(4)狭窄：无狭窄为0分，轻度狭窄(狭窄程度为30%～<50%)为1分，中重度狭窄(狭窄程度为50%～75%)为2分，闭塞(无血流)为3分。含有1种及以上则可诊断为下肢血管病变，得分越高血管病变越重。

1.2.4多导睡眠监测 所有入组的T2DM患者入院后均采用澳大利亚Compumedics公司生产的YH1000多导睡眠仪进行多导睡眠监测。监测当日患者禁饮酒、浓茶、咖啡，禁服用镇静催眠类药物，2周内无上呼吸道感染。采集AHI及LSaO2为主要参考指标。所有研究对象需行整夜连续监测，时间不少于7 h。数据经睡眠分析软件初步分析后由人工进一步纠正，最终由专业医师确定监测结果。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者T2DM病程、OSAHS病情分度、LSaO2、高血压史比较，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、性别、吸烟史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2两组患者生化指标检查结果比较 两组间患者HDL-C、LDL-C水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者FPG、HbA1c、TC、TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组血清CTRP3水平较对照组表达下调、SLOX-1水平较对照组表达上调(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者实验室指标检查结果比较

2.3OSAHS合并T2DM下肢血管病变影响因素的二元Logistic回归分析 以OSAHS合并T2DM患者是否发生下肢血管病变为因变量，以T2DM病程、AHI、LSaO2、高血压史、HDL-C、LDL-C、CTRP3、SLOX-1为自变量，进行二元Logistic回归分析显示，T2DM病程、AHI、LSaO2、LDL-C、SLOX-1是OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变发生的危险因素，HDL-C、CTRP3是下肢血管病变发生的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 OSAHS合并T2DM下肢血管病变影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨 论

下肢血管病变是T2DM患者出现的常见并发症，有研究指出T2DM患者下肢截肢的相对危险度是非T2DM患者的40倍[7]，因此，下肢血管病变预后差，致残致死率高，严重影响T2DM患者康复，给患者、家庭、社会带来沉重负担。其主要病理改变是动脉粥样硬化，最初损伤改变为内皮功能受损，伴有血管收缩、炎症、血脂紊乱等[8]。前期研究结果显示，OSAHS可加重T2DM患者下肢血管病变发生，其原因可能是合并OSAHS的T2DM患者易出现更严重的缺氧情况，间歇低氧可导致机体氧化应激反应增强，对低氧敏感的分子可能促使粥样斑块形成，改变动脉粥样硬化的临床演变。因此，明确OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的发生机制，尤为重要。本研究结果显示T2DM病程、AHI、LSaO2、HDL-C、LDL-C、CTRP3、SLOX-1与OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的发生有关。

本研究中LDL-C是OSAHS合并T2DM下肢血管病变发生的危险因素，HDL-C是下肢血管病变的保护因素，研究显示T2DM患者脂代谢紊乱，严重影响动脉粥样硬化性疾病的发生、发展，T2DM控制不佳，血脂水平异常可直接影响下肢血管病变发生[9]。T2DM病程是OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的独立危险因素，与目前相关报道结果基本一致[10]。T2DM病程长，长期高糖刺激不仅导致胰岛β细胞功能进行性下降，同时患者炎症水平、糖脂代谢紊乱程度也不断加重，下肢动脉硬化的发生率也随之增高。因此应加强对T2DM病程较长患者的健康指导，纠正血脂紊乱情况，提早预防下肢血管病变的发生。AHI是OSAHS病情严重程度的指标，随着OSAHS病情加重，LSaO2降低，下肢血管病变发生风险加重。龚辉成等[11]在对不同严重程度OSAHS患者的研究中指出，AHI与血栓调节蛋白呈正相关，重度OSAHS患者存在明显炎性反应及氧化应激反应，引起血管内皮细胞损伤，逐渐导致动脉粥样硬化，且与患者长时间呼吸暂停与间歇缺氧及更严重的睡眠呼吸结构紊乱有关，可通过改善患者气道阻塞情况、纠正睡眠紊乱等降低下肢血管病变发生风险。

血清CTRP3是一种新发现的脂肪因子，主要表达于人体脂肪组织、肝脏和单核细胞中，其结构显示与脂联素具有同源性[12]。有研究显示CTRP3可通过激活丝/苏氨酸蛋白激酶(Akt)等信号通路起到调节糖脂代谢、抑制炎性反应、改善胰岛素抵抗、促进内皮细胞增殖与迁移等作用[13]。本研究结果显示病例组血清CTRP3水平较对照组降低，CTRP3水平下降可加重OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的发生风险，是其保护因素。血清CTRP3通过抑制炎性因子，发挥抗炎和抗动脉硬化的作用，而炎症是下肢血管病变的主要发病机制[14]。OSAHS患者长期间歇低氧血症，导致炎性因子水平增高，引发炎性反应，随着CTRP3水平的降低，炎性反应增强，导致大量单核巨噬细胞向血管内膜浸润，促进动脉硬化及血栓形成。正常情况下血清SLOX-1几乎不表达，病理状况下在血管内皮细胞丰富表达，可介导血管内皮的激活、功能失调和损伤[15]。本研究中病例组血清SLOX-1水平较对照组升高，加重发生下肢血管病变的风险，是其独立危险因素。赵永才等[16]在对老年T2DM患者并发下肢血管病变的研究中指出，血清SLOX-1与下肢血管病变呈负相关，与本研究结果基本一致。SLOX-1可以通过特异性结合、摄取氧化低密度脂蛋白参与动脉硬化的形成，反映斑块的不稳定状况、复杂程度和疾病严重程度[17]。OSAHS合并T2DM患者由于低氧刺激可诱导急性期蛋白基因及相关细胞因子的表达增加，诱导血清SLOX-1水平上升，并发炎性反应。而SLOX-1是血管内皮细胞功能障碍、血脂紊乱与动脉硬化发生相关联的主要受体，一方面可抑制血管内皮细胞的活性功能，加速单核细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞泡沫化，堆积形成动脉硬化斑块；另一方面可介导血管平滑肌细胞增殖和迁移，诱导细胞凋亡，加速动脉硬化进程[18]。从而增加了OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变发生风险。

综上所述，早期发现，提早干预，防止OSAHS病情加重，改善低氧状况，可降低T2DM患者下肢血管病变发生风险，最大限度减少T2DM并发症的危害。血清CTRP3水平下降，SLOX-1水平升高为OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变发病机制之一，有望成为预测OSAHS合并T2DM患者下肢血管病变的生物学标志物及治疗新靶点。