通腑宣肺汤对脓毒症急性肺损伤大鼠保护机制的研究*

荆志强，魏维强，谷 俊，王晓红，李 洋，赵苗苗，王 璐，臧 婷，殷可婧△

1.陕西中医药大学第二附属医院(咸阳712000)；2．陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

急性肺损伤(Acute lung injury,ALI)是在多种因素引起的非心源性疾病发病过程中，由于肺组织毛细血管的内皮细胞以及肺泡内上皮细胞等损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1-2]。在ALI的各种病因中，脓毒症是ALI发病的最常见病因[3]。有学者研究表明，脓毒症所致ALI的病死率明显高于非脓毒症所致的ALI[4]。本研究结合中医辨证思路，以张学文大师的“绿豆甘草解毒汤”为基础，从“肺与大肠相表里”思路出发，临床组方“通腑宣肺汤”进行实验，观察其对脓毒症急性肺损伤大鼠感染指标以及肺组织病理的影响。

材料与方法

1 实验动物及分组 将由西安交通大学动物实验中心提供120只SPF级SD大鼠，随机分为六组。A组:正常空白组20只；B组:模型空白组20只；C组:生理盐水组20只；D组:中药小剂量组20只；E组:中药中剂量组 20只；F组:中药大剂量组20只。

2 实验方法

2.1 模型制作:先将SD大鼠适应性饲养1周。将大鼠用盲肠结扎穿孔术进行制作脓毒症急性肺损伤动物模型。经腹腔注射水合氯醛，以40 mg/kg剂量进行麻醉，麻醉后常规消毒，铺巾。沿着腹部正中线位置作一长约1.5 cm竖形切口，首先找到回肠，后顺回肠寻找盲肠，于盲肠根部实施结扎，避免误伤回肠、盲肠和肠系膜等邻近组织，后以16#穿刺针对盲肠进行2次穿刺，并放0.1 cm×3 cm皮片，预防穿刺处愈合。后将盲肠等组织放回腹内，逐层对腹部组织进行缝合，缝合后，按10 ml/kg经皮下给予0.9%氯化钠注射液补充手术中液体丢失，后间隔12 h按同样剂量给予皮下注射。术后6 h禁止喂养饲料，但可自由饮水，6 h后可给予正常喂养。模型空白组按相同步骤进行，仅需要取出盲肠后放置与手术组相同时间后进行回纳并逐层关腹。

2.2 给药方法:以通腑宣肺汤(绿豆120 g，大黄30 g(后下)，丹参30 g，茯苓、生甘草、桔梗各15 g，郁金、石菖蒲、竹茹各12 g，川贝、黄芩、杏仁、麻黄各10 g)为治疗药物,其采取中药煎煮法，其中除大黄外诸药以1∶5体积进行浸泡30 min后再进行煎煮；煮药30 min后再下大黄，煮沸后过滤并水浴浓缩。中药各组以折算系数(0.018)进行给药；其小剂量(1 g/ml)、中剂量(2 g/ml)、大剂量(4 g/ml)于造模后6 h、8 h、30 h、42 h经灌胃给予通腑宣肺汤药剂。生理盐水组按相应体重给予0.9%氯化钠注射液。正常空白组、模型空白组不给药。

2.3 标本釆集、处理：各对照组、实验组分别观察24 h、48 h大鼠生存情况，并于造模48 h后取腹主动脉血做为血样标本，标本采取后分离血浆保存于-70℃待测内毒素和降钙素原，同时行血气分析；取出大鼠左肺做为病理标本，采用4% 多聚甲醛将标本固定，并石蜡包埋、切片，给予HE 染色，采用光学显微镜下观察肺组织病理变化。

结 果

1 各组大鼠内毒素水平比较 见表1。模型空白组与正常空白组大鼠内毒素水平明显较低，两者数据无显著差异，无统计学意义(P>0.05)。生理盐水组较两个空白组差别有统计学意义(P<0.01)。中药各剂量组与生理盐水组数据差异有统计学意义(P<0.01)。其中中药各剂量组组间对比，大剂量组指标比小、中剂量组差异有统计学意义(P<0.01)，提示效果较好。

2 各组大鼠降钙素原水平比较 见表1。正常空白组与模型空白组大鼠的降钙素原指标，数据差别明显，有统计学意义(P<0.05)。中药组与生理盐水组数据差别明显，有统计学意义(P<0.01)。其中药小、中、大剂量组内毒素对比，大剂量组较低、中剂量组有明显差异，差异有统计学意义(P<0.01)。其药物剂量越大降钙素原水平下降越明显。

表1 各组大鼠内毒素、降钙素原水平对比

注：与正常空白及模型空白组比较，△P<0.01；与生理盐水组比较，*P<0.01；与中药小剂量组比较，★P<0.01；与中药中剂量组比较，#P<0.01

3 各组大鼠动脉血气分析PaCO2、PaO2比较 见表2。其模型空白组与正常空白组大鼠PaCO2、PaO2水平相差不明显，两者数据无显著差异，无统计学意义(P>0.01)。中药各剂量组与生理盐水组数据差异明显，有统计学意义(P<0.01)。其中中药小、中、大剂量组对比，大剂量组较低剂量组差异有统计学意义(P<0.01)，大剂量与中剂量组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组大鼠血气分析对比(mmHg)

注：与生理盐水组比较，*P<0.01；与中药小剂量组比较，★P<0.01

4 各组大鼠肺组织病理学比较 正常空白组和模型空白组大鼠肺组织结构清晰，肺泡壁薄，肺泡内无中性粒细胞浸润，偶可见巨噬细胞存在；生理盐水组镜下可见肺间质部分高度的充血水肿，并可见大量中性粒细胞存在浸润和毛细血管的扩张以及充血，肺泡之间间隔增宽，和肺泡萎陷、肺大泡形成，部分肺泡内可见出血；小剂量组可见肺泡间质充血水肿，中量中性粒细胞浸润，毛细血管轻度扩张、充血；部分肺泡间隔较为变宽，可见少量肺大泡；中剂量组，肺部间质充血、水肿，较多中性粒细胞浸润，毛细血管扩张、充血可见,偶见肺大泡；大剂量组肺组织结构清晰，肺泡间质轻度充血，镜下少量中性粒细胞浸润。结合病理变化，中药组较盐水组病理表现差异明显，且中药剂量不同其病理表现不同(图1)。

图1 各组大鼠肺组织病理学比较(HE 染色)

讨 论

脓毒症在现代医学中属急危重症，其发病率，病死率仍居高不下，其主要因感染迅速加重或控制不佳，导致炎症因子、白介素、肿瘤坏死因子等物质大量释放，从而出现急性肺损伤导致急性呼吸衰竭，其肺部首发，可迅速出现多脏器功能衰竭。

脓毒症临床治疗过程中主要监测炎症相关指标如：血常规、PCT、CRP、白介素等感染指标以及心、肝、肺、肾、凝血、组织灌注等相关指标进行严重程度评估[6-7]。西医多给予“集束化治疗”，包括控制原发病、液体复苏、小潮气量通气、肺复张、小剂量激素、俯卧位通气、营养、免疫支持等方法[8-9]，结合临床应用技术的增多，其可配合CRRT、ECMO及其相关技术进行支持治疗[10]。

传统医学可将脓毒症归类于“温病”、“热病”等疾病范畴。而脓毒症ALI则可归属于中医“喘证”、“暴喘”、“喘脱”的范畴[11]。中医对本病的治疗，多从清热解毒、益气升阳、扶正固本、痰瘀共治等相关理论进行治疗[12-14]。

本实验根据脓毒症ALI的发病机制，结合中医“肺与大肠相表里”之理论为基础进行研究。其脓毒症ALI中医病机可概括为外毒侵袭，内生毒邪，气血失和，脏腑功能紊乱，甚至使阴阳之气骤不顺接，气机逆乱，病情重，变证较多，累及他脏；肺为娇脏，通鼻窍，合皮毛，最易受外邪侵袭。温病大师叶桂的《温热论》一文中指出“温邪上受，首先犯肺”。其肺脏主宣肃降，若毒邪内侵，则肺气失宣不能排毒外出；失肃降，则气不下达，功能失常、脏腑失养，营卫之气受损。肺朝百脉，百脉之气由肺而出，邪毒可随气血而鼓动，毒邪聚于肺，随经脉而前行，可遍及四肢百骸，相传入里，则可再传他脏，热势者可传阳明、心包等诸经。其肺和大肠相表里，肺失肃降，则气机不利，津液不输，可大肠、小肠传导失司，清浊不辨，无力排毒外出，邪毒存内，继而则可逆传于肺，发为喘促不安，痰多质稀，甚则出现喘脱之症，符合当今之急性肺损伤表现。

根据以上中医、西医对脓毒症急性肺损伤的认识，本课题采用张学文大师绿豆甘草解毒方为基础，加减后方中绿豆性味甘寒，具有清热解毒利尿之功，使内毒从小便而出，其还具有抗菌抑菌，降脂、抗肿瘤、解毒、保护胃肠黏膜等作用；甘草性甘平，可解诸毒、调和诸药；大黄苦寒降泄，荡涤实热，清洁肠腑，使毒物从大便而泄；丹参苦微寒，能活血祛瘀，清热除烦安神；郁金、石菖蒲利湿行气；茯苓、竹茹化湿利水；川贝清热化痰止咳；黄芩清利肺热；桔梗、杏仁、麻黄为中药中宣肺平喘之良药。该方具有通腑解毒，宣肺平喘之效，既符合中医对脓毒症急性肺损伤即暴喘的病机认识，又与西医认为脓毒症急性肺损伤病理改变存在肠道细菌移位

内毒素吸收导致的全身炎症反应，导致的肺组织的弥漫性肺间质及肺泡水肿。本方“以通为用”，符合“肺与大肠相表里”理论，通过洁肠腑，从而排毒邪，以起到阻断肠道细菌移位、菌群失调的作用并可减少内毒素等毒素的肠道重吸收，宣肺肃降，使肺脏发挥正常的宣发肃降、通调水道作用，病邪自出。