活血通络汤辨治类风湿关节炎合并肺间质纤维化临床研究*

李 锐,叶冰玉,刘佳钰, 陈庆平,李 娟, 沈思瑶

西安市第五医院风湿一科(西安 710082)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种目前病因尚未明确的以滑膜炎为主的异质性、慢性、系统性疾病。大于50%患者可出现关节外表现，尤以肺间质病变(Interstitial lung disease,ILD)为著，发病率为10%～12%[1]，随着病情发展患者可逐渐出现干咳、胸闷、气短等不适，然而出现症状时患者病情多已进展为肺间质纤维化。而目前西医治疗多以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，副作用明显[2]，患者依从性较差。近年来我科运用活血通络汤治疗RA-ILD取得了较好的疗效。

资料与方法

1 一般资料 本研究选取自2017年1月至2018年11月西安市第五医院风湿一科门诊及住院诊治的60例患者。采用随机法，将治疗组和对照组患者各30例。治疗组男性10例，女性20例；年龄28～60岁，平均(36.81±6.44)岁；RA病程5.5～11年，平均(3.13±5.24)年。对照组男性14例，女性16例；年龄27～61岁，平均(37.13±6.97)岁；病程6.5～13.4年，平均(4.33±5.57)年。两组患者基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

类风湿关节炎(RA)诊断标准:参照中华医学会风湿病学分会2010年《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[3]制定的临床诊断标准。肺间质病变(ILD)。依据2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)提出的关于肺间质纤维化(IPF)的诊断标准提示肺间质病；临床有干咳、活动后气短等表现；肺底可闻及Velcro啰音；高分辨率CT(HRCT)提示肺间质病[4]。

纳入标准：西医诊断为类风湿关节炎合并肺间质纤维化；血气分析示低氧血症；经过医学委员会同意，告知患者本次临床观察目的，获得患者知情同意，签署知情同意书。

剔除标准：合并肺结核、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、矽肺、尘肺等肺部疾病者；妊娠、哺乳期和精神疾病患者；合并其他结缔组织病患者。

2 治疗方法 对照组患者给予口服强的松0.5～1 mg/(kg·d)。治疗组增加活血通络汤治疗，方药组成包括：丹参、红花各12 g，赤芍、当归各15 g，桃仁、鸡血藤、黄芪、桂枝、五味子各10 g，三七、川芎各6 g，大枣5枚，蜈蚣2条，上述方药1d1剂，400 ml水煎，早晚温服。疗程3个月。

3 观察指标 包括两组患者红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白水平、肺功能指标及临床疗效、治疗前后临床症状和体征。

结 果

1 两组总有效率比较 见表1。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后ESR、CRP及IgG水平比较 见表2。治疗后两组患者ESR、CRP、IgG水平及对照组患者IgA水平均较治疗前下降(P<0.05)；治疗组患者ESR、CRP、IgG水平改善明显(P<0.05)。

3 两组患者肺功能指标比较 见表3。两组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后各肺功能指标明显上升(P<0.05)；治疗组优于对照组患者(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者治疗前后ESR、CRP及免疫球蛋白水平比较

表3 两组患者治疗前后各项肺功能比较

4 两组患者不良反应比较 两组患者治疗期间均无不良反应发生。

讨 论

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现并可累及全身多脏器的结缔组织病，以手、腕等小关节为著，为对称性多关节炎，常可导致关节软骨和骨破坏，并最终导致关节畸形和功能丧失。肺部有丰富的结缔组织及血液供应，因此肺间质纤维化(RA-ILD)是RA常见的关节外表现，可导致肺功能下降，患者死因多为肺部感染、呼吸衰竭[5]。目前西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂等为主，虽然短期可较快改善患者症状，但长期、大剂量使用糖皮质激素副作用明显，包括股骨头坏死、继发感染、消化道溃疡出血等不良反应。

类风湿性关节炎合并肺间质纤维化(RA-ILD)中医无确切阐述，目前多数中医学家认为肺间质纤维化属“肺痹”、“肺痿”、“喘证”等范畴，瘀血、痰、热痹阻肺是其基本病机，中医辨证分型主要分为痰瘀互阻、气阴两虚、气虚血瘀等，因此，在治疗上采用活血化瘀、益气活血、益气养阴为主要治则。现代医家赵阳[6]认为肺间质纤维发病过程中，症型以气虚血瘀证、血脉瘀阻证最为多见。标实以痰、热、瘀为主，本虚以气虚、阴虚、阴阳两虚为主，他们不仅是病理产物也是致病的重要因素[7]。在基础研究中发现，微血栓的形成多因血流缓慢、红细胞易于聚集从而形成痹症，因此治则多以活血化瘀为治疗大法[8]。

本研究汤剂以活血通络药物为主，其中丹参、当归为君药，功擅宣通肺络、活血化瘀；黄芪为臣药，功以纳气平喘、补中益气；佐以桂枝温经通络；赤芍、红花、桃仁、三七、鸡血藤功以化瘀通络、通调经络；五味子功以滋阴生津；加以虫类药蜈蚣活血祛瘀，川芎行气；大枣为使，兼能顾护胃气诸药合用，共奏活血化瘀、祛风通络之功效。

临床研究发现RA-ILD的发生多与抗促凝活性亢进、异常免疫反应、氧自由基损伤等因素有关[9]。相关研究报道丹参、川芎、蜈蚣等单味药治疗RA-ILD效果显著。燕小宁等[10]在非特异性肺间质纤维化的研究中发现丹参在早中期的干预效果明显，它不仅可减轻肺间质纤维化的程度，同时显著抑制VEGF的表达上调。黄迪等[11]认为，本病不外乎内外之毒交互影响，毒损肺络，现代药理研究表明蜈蚣防止血栓形成，改善微循环效果显著[12]，故临床应用时，巧妙应用握蜈蚣之利弊，辨证论治。刘新年[13]观察当归注射液对肺纤维化的影响，发现当归注射液可明显减轻患者咳嗽、胸闷气短等不适。进一步证实活血化瘀药物在调节炎症细胞因子的释放、增强机体抗氧化能力，以及改善外周血液循环方面疗效显著。另有报道黄芪、麦冬可逆转肺纤维化，其主要作用机制为减少局部促增殖因子的释放、抑制血小板活化[14]。

本研究发现治疗组ESR、CRP、血清免疫球蛋白水平下降显著，肺功能指标改善明显，因此对于RA-ILD患者中西医联合治疗的临床疗效较单纯西医治疗疗效更好，患者依从性更佳。