经脑沟入路血肿清除术治疗高血压基底节脑出血疗效观察

张照立

（河南省兰考第一医院神经外科 兰考475300）

高血压性脑出血是一种有较高患病率、致残率及致死率的临床常见疾病，其中基底节区因血管和主干血管构成直角，受血流冲击大，加之血管缺少弹力纤维层保护成为脑出血发生率最高区域[1]。目前临床主要采用外科血肿清除术治疗该类疾病，以迅速清除血肿，减小颅内压，保护神经元[2]。临床常用外科血肿清除术有经脑沟入路血肿清除术、经脑皮质入路血肿清除术，但不同术式效果不一，临床尚无统一标准。本研究旨在探讨经脑沟入路血肿清除术在高血压基底节脑出血中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年12 月我院收治的高血压基底节脑出血患者95 例，按手术入路不同分脑沟组48 例、脑皮质组47 例。脑沟组男26 例，女22 例；年龄48～64 岁，平均年龄（56.03±3.41）岁；体质量指数18.7～26.8 kg/m2，平均体质量指数（22.74±1.62）kg/m2；血肿体积32～79 ml，平均血肿体积（55.51±10.15）ml。脑皮质组男26 例，女21 例；年龄48～65 岁，平均年龄（56.44±3.39）岁；体质量指数18.7～26.7 kg/m2，平均体质量指数（22.70±1.61）kg/m2；血肿体积32～78 ml，平均血肿体积（55.08±10.01）ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经脑CT 诊断确诊；有明确高血压病史；脑出血前生活状态正常；家属均签署知情同意书。（2）排除标准：存在凝血功能障碍者；其他因素致脑出血者；濒死状态者；既往有脑卒中史者；肢体、神经功能障碍者。

1.3 治疗方法 两组均完善血常规、颅脑CT 等基础检查，采用气管插管全麻。（1）脑沟组实施经脑沟入路血肿清除术治疗。术前根据影像学检查在头皮对应位置标记最大血肿层面，于额颞顶部作翼点切口，分离皮瓣、颞肌，后翻，颅骨钻孔取骨瓣，硬脑膜悬吊，皮瓣复位，按照皮瓣定位选取适宜脑沟。若脑压较高，静滴甘露醇（20%），同时以过度通气方式控制降压，控制脑压后显微镜辅助切开对应脑沟外侧蛛网膜，分开脑回，于脑沟底电灼0.5～1 cm 皮质，根据血肿外、后、上、下、内、前的顺序依次清理血肿，完成后止血，逐层缝合。若血肿破入脑室，置引流管。术前出现脑疝、术后脑肿胀显著者则弃骨瓣减压。（2）脑皮质组实施经脑皮质入路血肿清除术治疗，定位血肿同脑沟组，在颞中回或上回上方体表作切口，清除血肿具体操作同脑沟组。两组术后均常规抗感染治疗、补钾、营养神经。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、住院时间、术中失血量、血肿清除率。（2）两组术前及术后1 d均以格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估意识状态，最高15 分，评分越高提示意识状态越好。（3）两组术前及术后3 个月均以神经功能改良Rankin 问卷（mRS）评估神经功能，最高5 分，评分越高神经功能缺损越严重；以生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评估生活质量，包括心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活等方面，总分95 分，评分越高提示生活质量越好。（4）统计两组感染、脑水肿等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、术中失血量、血肿清除率比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；脑沟组住院时间短于脑皮质组，术中失血量少于脑皮质组，血肿清除率高于脑皮质组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间、术中失血量、血肿清除率比较

表1 两组手术时间、住院时间、术中失血量、血肿清除率比较

组别 n 手（术h时）间住（院d时）间术中（m失l）血量 血肿（清%）除率脑沟组482.29±0.4015.31±2.2940.59±2.3290.03±1.32脑皮质组472.15±0.4218.02±2.1751.54±2.6177.98±2.13 t 1.6645.91821.62433.220 P 0.1000.0010.0000.001

2.2 两组GCS 评分比较 术前，两组GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组GCS 评分均较治疗前显著改善，且脑沟组高于脑皮质组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组GCS 评分比较（分

表2 两组GCS 评分比较（分

组别 n术前 术后1 d t P脑沟组489.31±0.4512.03±0.8719.239＜0.001脑皮质组479.29±0.4110.91±0.7612.861＜0.001 t 0.2266.677 P 0.822＜0.001

2.3 两组mRS、GQOLI-74 评分比较 术前，两组mRS、GQOLI-74 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组mRS 评分较治疗前降低，GQOLI-74 评分较治疗前升高，且脑沟组mRS 评分低于脑皮质组，GQOLI-74 评分高于脑皮质组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组mRS、GQOLI-74 评分比较（分，

表3 两组mRS、GQOLI-74 评分比较（分，

组别 n术前 术后3 个月m RS t P术前 术后3 个G月Q O LI-74 评分t P脑沟组483.12±0.211.10±0.4030.978＜0.00135.61±2.7678.34±2.9872.885＜0.001脑皮质组473.09±0.201.72±0.3125.459＜0.00135.59±2.8273.59±2.7666.022＜0.001 t 0.7138.4320.0358.056 P 0.478＜0.0010.972＜0.001

2.4 两组并发症发生情况比较 脑沟组感染1 例，脑水肿2 例；脑皮质组感染2 例，脑水肿2 例。脑沟组并发症发生率6.25%（3/48），与脑皮质组8.51%（4/47）比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.977）。

3 讨论

基底节区属高血压性脑出血易发部位，目前临床多根据出血量采取保守治疗或外科手术治疗。针对出血量＞30 ml 者为迅速降低颅内压、改善预后，临床常采取小骨窗开颅术治疗，其在显微镜辅助下能直视出血部位，实施止血、清除血肿，但传统经皮质入路需破坏大脑颞叶皮质，虽能缩短抵达基底节区路径，但颞叶深面分布视辐射传导束，易损伤语言中枢[3～4]。

有研究表明[5]，脑沟深度约2 cm，而大部分基底节区血肿位置与大脑皮质距离接近2 cm，虽脑沟能被牵拉空间有限，但显微镜辅助下足够利用吸引器、神经剥离子清除血肿。本研究采用经脑沟入路血肿清除术治疗高血压基底节脑出血发现，脑沟组住院时间短于脑皮质组，术中失血量少于脑皮质组，血肿清除率高于脑皮质组（P＜0.05），且两组手术时间、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与陈沛林等[6]研究结果近似，证实经脑沟入路血肿清除术治疗高血压基底节脑出血，能显著提升血肿清除率，降低术中失血量。此外，有研究指出[7]，除神经元损害因素外，皮质损害亦是影响脑出血患者神经功能恢复，致预后不良的主要因素。本研究结果显示，术后1 d，脑沟组GCS 评分高于脑皮质组（P＜0.05）；术后3 个月，脑沟组mRS 评分低于脑皮质组，GQOLI-74 评分高于脑皮质组（P＜0.05）。说明经脑沟入路血肿清除术更利于神经功能恢复，恢复正常生活，分析可能与该方案血肿清除率高，且能减小皮质损伤有关。综上所述，经脑沟入路血肿清除术治疗高血压基底节脑出血，效果良好，血肿清除率高，利于恢复神经功能，改善生活质量。