阿托伐他汀在PCI围术期强化治疗冠脉分叉病变的可行性、安全性及远期预后分析

郑云燕 苟志平 杜艳华

【摘要】 目的：研究經皮冠状动脉介入（PCI）围术期阿托伐他汀强化治疗冠脉分叉病变的可行性、安全性及远期预后效果。方法：选取2017年8月-2018年7月拟于本院行PCI的患者56例作为研究对象，给予为期10周的阿托伐他汀治疗。观察患者治疗前和治疗2、5、10周的低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、糖化血红蛋白（HbA1c）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平，统计患者并发症发生情况及随访期间的情况。结果：与治疗前相比，患者治疗2、5、10周的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6均明显降低，HDL-C则明显升高，差异均有统计意义（P<0.05）。患者服药期间出现皮疹1例（1.79%）。随访期间出现心血管不良事件2例（3.57%），患者生存率为100%。结论：冠脉分叉病变患者PCI围术期使用阿托伐他汀可有效降低患者的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6，改善患者HDL-C水平，减少围术期并发症的发生，改善患者远期预后，具有较高的安全性和可行性，值得临床推广使用。

【关键词】 阿托伐他汀; 冠脉分叉病变; PCI; 安全性

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility，security and long-term prognosis of Atorvastatin use for bifurcation coronary artery lesion during the percutaneous coronary intervention（PCI）treatment period.Method：56 patients with bifurcation coronary artery lesion in our hospital from August 2017 to July 2018 in PCI treatment were selected as research object.All the patients were treated with Atorvastatin for 10 weeks time.The level of low density lipoprotein（LDL-C），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），total triglyceride（TG），total cholesterol（TC），plasma lipoprotein phospholipase A2（Lp-PLA2），glycosylated hemoglobin（HbA1c），c-reactive protein（CRP），interleukin 6（IL-6），tumor necrosis factor（TNF-α）before treatment and at 2，5，10 weeks treatment of the patents were observed.The complications and the prognosis effect for the patients after six months follow-up were statistics.Result：Compared with before treatment，the level of LDL-C，TG，TC，Lp-PLA2，TNF-α，CRP，HbA1c and IL-6 at 2，5，10 weeks treatment were significantly reduced，and the level of HDL-C was significantly increased，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rash appeared in 1 case（1.79%）.Cardiovascular adverse events occurred in 2 cases（3.57%）during six months follow-up.The survival rate of patients was 100%.Conclusion：Atorvastatin can effectively reduce the LDL-C，TG，TC，Lp-PLA2，TNF-α，CRP，HbA1c and IL-6 level in patients with bifurcation coronary artery lesion during PCI treatment，improve their level of HDL-C，reduce the complications occur，improve the long-term prognosis of patients，it has high security and feasibility and is worthy to popularize and apply in clinical use.

【Key words】 Atorvastatin; Bifurcation coronary artery lesion; PCI; Security

First-authors address：Longhua District Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.009

冠脉分叉病变是指冠脉主支及分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支、对角支、回旋支等，这些部位由于血流力学作用极易形成动脉粥样硬化，引发主支或分支血管出现不同程度狭窄，从而累及人体各项器官功能障碍，导致各种严重的心脑血管疾病[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗冠脉分叉病变的常用治疗方法，据统计，冠脉分叉病变在PCI病变中占的比例高达16%左右[2]。冠脉分叉病变不仅发病率高，也是PCI治疗中面临的巨大挑战，治疗中患者的情况复杂多变，因而对术者和术式的要求均十分严格。治疗会导致斑块移位，分支血管开口弹性回缩，血小板聚集等，从而引起分支血管的狭窄或闭塞，增加并发症的发生，而且影响介入治疗的效果，是PCI操作最具挑战性的病变之一[3-4]。本文通过研究PCI围术期阿托伐他汀强化治疗冠脉分叉病变的可行性、安全及远期预后效果，旨在为PCI提供有效辅助药物。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2018年7月拟于本院行PCI的冠脉分叉病变患者56例作为研究对象，其中男30例，女26例，患者年龄36～71岁，平均（61.32±2.13）岁，病程1～11年，平均（5.11±1.36）年。根据陈氏分型，Ⅰ型19例，包括Ⅰa型6例，Ⅰb型9例，Ⅰc型2例，Ⅰd型2例;Ⅱ型18例，包含Ⅱa型8例，Ⅱb型4例，Ⅱc型3例，Ⅱd型1例，Ⅱe型2例;Ⅲ型19例。纳入标准：（1）冠脉分叉病变接受PCI的患者;（2）分叉病变至少累及一条左冠状动脉或右冠状动脉。排除标准：（1）24 h内发生ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）或并发急性心衰者;（2）合并严重肝肾功能障碍、慢性炎症性疾病或严重凝血机制异常、心源性休克或心力衰竭及自身免疫性疾病者;（3）近期有其他活动性出血病史者，如消化性溃疡等;（4）合并恶性肿瘤及其他活动转移性肝脏疾病者;（5）妊娠及哺乳期妇女。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均根据冠状动脉造影结果视病情需要植入冠脉支架或采用其他治疗/器械。其介入策略与操作均由同一心脏介入医师决定以减小误差，而分叉病变的治疗策略则由心血管内科手术医生决定。治疗原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50%，血流达到TIM 3级。所有患者术后均予相应的β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物控制冠心病危险因素的增加，同时予以相应的饮食及康复护理指导，使患者在整个PCI围术期均保持合理膳食。所有患者在接受PCI常规治疗的基础上加服阿托伐他汀（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051409，规格：40 mg）进行降脂治疗。在开始服用阿托伐他汀治疗前，患者均先接受低胆固醇饮食控制，并在整个治疗期间维持合理膳食。对于已接受过其他降脂药物治疗的患者，治疗前停用原降脂药，同时服用安慰剂2周，以便清洗原降脂药物药效。患者常规给药方案为阿托伐他汀40 mg/d，每日规定时间服用以免漏服。治疗2周内可见明显效果，治疗4周内可见最大疗效。因而根据4周后总胆固醇（TC）水平调整剂量。如TC降低<10%，可增加剂量至80 mg/d，共观察10周。所有患者于治疗前和治疗2、5、10周时检测前晚禁食10 h，次日清晨抽取空腹静脉血8 mL，置于EDTA抗凝管中并于4 ℃环境下以3500 r/min离心10 min后取血清标本置于-70 ℃恒温环境中保存待检，所有标本均于取样后1 d内完成检测。

1.3 观察指标与判定标准 使用双抗体夹心ELISA法测定所有样本的血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。C反应蛋白（CRP）采用速度散射比浊法测定，试剂盒为德国Human公司产品。糖化血红蛋白（HbA1c）白细胞介素6（IL-6）检测采用化学发光法，试剂盒选用北京京元试剂盒。各检测方法按试剂说明书进行操作。低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）采用Beckman-CX9型全自动生化分析仪测定。统计并发症发生情况，随访6个月，观察随访期间患者的预后情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c、IL-6比较 患者治疗2、5、10周Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 患者治疗前后LDL-C、HDL-C、TG、TC变化情况 患者治疗2、5、10周LDL-C、TG及TC均较治疗前下降，HDL-C则均较治疗前上升，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗5周的LDL-C、HDL-C、TG及TC与治疗2、10周比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 患者预后情况 患者服药期间出现皮疹1例（1.79%）。随访半年期间出现心血管不良事件2例（3.57%），用药及随访过程中均未发生死亡事件，患者生存率为100%。

3 讨论

冠状动脉起源于主动脉根部，分布在心脏表面的房室沟和室间沟中，由许多大小不一的分支组成，共同构建成心脏供血系统，是人体重要的供血器官，维持人体正常的供血功能[5-6]。由于分叉处的血液涡流及血管壁受到的剪切力影响，冠状动脉分叉处血管内皮极易损伤，导致血小板、钙质等沉淀，从而影响血流循环发生病变[7]。长此以往，分叉处容易形成斑块引发动脉粥样硬化，而冠脉发生动脉粥样硬化是冠心病的早期症状[8]。因而冠脉分叉病变，尤其是发生在人体重要脏器分支处病变极易导致远期不良心血管事件发生，需及时介入治疗。研究结果显示，冠脉分叉介入治疗约占所有冠状动脉介入治疗的16%，冠状动脉分叉病变是PCI的一个重点也是一个难点。PCI治疗过程中，选用合适的降脂药物可以帮助提高PCI成功率，避免分支急性闭塞或濒临闭塞产生并发症，预防术后分支再狭窄。阿托伐他汀作為他汀类调脂药，能够提高血管平滑肌对扩张血管物质的反应性、调节血管平滑肌细胞增殖、迁移，减少动脉壁泡沫细胞的形成，抑制巨噬细胞和单核细胞的黏附和分泌功能，防止血小板大量聚集等作用[9-10]。

本研究通过对比用药前后患者的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、CPR、IL-6、TNF-α、HDL-C及HbA1c研究阿托伐他汀的可行性和安全性。研究结果显示，与治疗前相比，患者治疗2、5、10周的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6均明显降低，HDL-C则明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。患者服药期间出现皮疹的患者仅有1例（1.79%）。随访患者半年期间出现心血管不良事件2例（3.57%），无一例出现死亡，患者生存率为100%。目前冠脉分叉病变患者PCI围术期使用阿托伐他汀获益的机制尚未完全明确，其可能与阿托伐他汀的多效性和抗炎性有關。作为HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂，阿托伐他汀主要通过抑制肝脏还原酶HMG-CoA以及上调肝细胞LDL受体增加血中LDL的清除，来降低TC和LDL-C和TG，同时阿托伐他汀能够极大地改善内皮功能，恢复冠脉微血液循环从而恢复HDL-C、HbA1c水平来控制血脂、血糖的作用，从而预防动脉粥样硬化形成，减少PCI术后无复流的现象，提高PCI疗效[11-12]。治疗10周Lp-PLA2、CPR、IL-6、TNF-α均较治疗前下降（P<0.05），说明患者体内炎症减轻，这证明了阿托伐他汀作为他汀类药物出色的抗炎作用，这与目前报道的阿托伐他汀能够明显保护缺血再灌注模型大鼠的心肌细胞，减少梗死面积的结果相类似，也与阿托伐他汀体外抗炎效果显著的报道结果相一致[13-15]。

综上所述，冠脉分叉病变患者PCI围术期使用阿托伐他汀可有效降低患者的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6水平，改善HDL-C水平，减少围术期并发症的发生，改善患者远期预后，具有较高的安全性和可行性，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文编辑：田婧）