腹膜后腹腔镜离断性肾盂成形术中改良裁剪技术的临床应用

汤庆峰，赖维奇，刘承万，宋才勇，胡小波，钟远友

(成都市新都区人民医院，四川 成都，610500)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是各种因素导致肾盂内尿液向输尿管排泄受阻，伴随肾集合系统扩张并继发肾损害的疾病。2014年12月至2017年11月我们于腹膜后腹腔镜肾盂输尿管成形术中采用改良缝合法，疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组11例患者中男7例，女4例；19～64岁；患者均有腰部胀痛，1例同时伴有高热(最高体温39.5 ℃)。术前均经静脉尿路造影、CT尿路造影检查或逆行肾盂造影、同位素肾图等影像学检查，UPJO诊断明确，肾积水Ⅱ度7例，Ⅲ度4例，均为肾外型肾盂，合并肾盂结石2例。病例选择标准：腰部胀痛明显，肾盂、肾盏有明显扩张，无患侧输尿管手术史。

1.2 手术方法 经腹膜后途径施术，全麻后患者取健侧卧位，腋后线肋缘下做2 cm切口，用血管钳钝性分离肌层至腹膜后间隙。将自制气囊导管置入腹膜后间隙。充气约500 mL，维持3～5 min后排气，取出气囊。采用3孔法分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，腋中线Trocar置入30度腹腔镜。建立CO2气腹扩展腹膜后间隙，置入相应器械。切开肾周筋膜，分离肾下极内侧，找到输尿管。锐性分离输尿管及输尿管肾盂连接处。明确梗阻部位及梗阻原因。设计裁剪方案，于梗阻段上方肾盂外侧壁全层预缝合4-0可吸收缝线，打结后剪断其中一根缝线，距梗阻段下缘1～2 cm输尿管外侧壁(对应上方肾盂外侧壁预缝合处)，预缝合4-0可吸收缝线，打结后剪断其中一根缝线。于预缝合肾盂外侧壁的缝线下方切除狭窄段输尿管后，根据扩张肾盂的特点，裁剪多余的肾盂，于远端输尿管外侧纵行切开至此前预缝合输尿管处。术中发现1例患者血管异位于腹侧，压迫肾盂输尿管交界处导致UPJO，将离断后的肾盂、输尿管移至异位血管腹侧，将预缝合后分别保留的缝线打结，确保输尿管无扭曲后，用4-0可吸收缝线全层连续缝合离断后的输尿管及肾盂后壁，连续缝合残余的肾盂切口后置入双J管，用5-0可吸收缝线间断缝合吻合口前壁。吻合口旁留置血浆引流管，关闭切口。

2 结 果

11例手术均获成功，无一例中转开放手术，术中证实原发管腔狭窄7例，动力性梗阻3例，管腔外异位血管压迫1例。手术时间95～195 min，平均(125.6±5.2)min；术中出血量20～70 mL，平均(45.5±5.3)mL。无周围脏器损伤及严重并发症发生。术后住院6～9 d，平均(6.5±1.2)d。术后随访3～23个月， B超检查提示肾积水消失6例，5例肾盂积水较术前减少7～20 mm；其中7例复查静脉尿路造影无吻合口狭窄。

3 讨 论

UPJO是导致肾积水的主要原因，多为先天性，少数为继发性。导致UPJO的原因很多，确切病因尚不十分明确，大致可分为三类：管腔外压迫、管腔内狭窄、动力性梗阻[1]。

治疗UPJO常见的手术方式为非离断与离断性肾盂成形术。管腔外压迫最常见原因来自肾动脉主干或腹主动脉供应的肾下极的迷走血管或副动脉，跨越肾盂输尿管连接部使之受压，这些血管往往较粗，以术中阻断方式判断其供血范围往往不可靠，结扎后容易引起肾脏局部缺血进而出现肾性高血压，而且受压的输尿管局部往往伴随发育不良或动力学改变，在可能的情况下应切除此段输尿管行离断性肾盂成形术[2]。管腔内狭窄、动力性梗阻两种原因造成的UPJO，其病理基础为壁层肌肉螺旋结构的改变，阻碍了平滑肌细胞间的信息传递，导致蠕动波通过受阻。非离断肾盂成形术尽管扩大了连接处的管腔，但未切除已发生病理改变的病变部位，因此效果欠佳。而离断式肾盂成形术可同时切除病变段输尿管，并对过度扩张的肾盂进行成形，肾盂成形后与输尿管斜行端端吻合，恢复肾盂排空能力及肾盂输尿管连接部蠕动能力，手术成功率超过90%，而且适应证广、远期效果好，是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的“金标准”[3]。自1993年世界首例腹腔镜肾盂成形术开展以来，越来越多的研究表明，腹腔镜下离断式肾盂成形术的远期效果、成功率与开放手术相当，且手术创伤小、术后康复快，有逐渐取代开放手术的趋势[4]。

腹腔镜手术可经腹腔与经腹膜后两种途径，国内多采用经腹膜后途径。经腹膜后入路稍加分离即可到达手术部位，可避开腹腔脏器、肾脏血管，对腹腔干扰少、为泌尿外科医师所熟悉，利于快速暴露、游离肾盂输尿管连接部[5]。此外，考虑到潜在的漏尿风险，腹膜后途径可减少漏尿对肠道的刺激及发生腹腔感染的机会，利于术后康复[6]。Qadri等[7]对比了腹腔入路及腹膜后入路，认为腹膜后入路手术时间更短，解剖层次更少，内脏损伤几率更低，手术成功率相近。

腹腔镜肾盂成形术技术难度较高，要求术者具有娴熟的腹腔镜操作技术及镜下缝合、打结技术，术中肾盂的剪裁与输尿管的准确吻合是重点，也是难点，约一半以上的手术时间用于此环节[2]。缝合技术至关重要，熟练掌握腹腔镜下缝合技术，可明显缩短手术时间。目前常用的腹腔镜下肾盂离断成形术是完全切除病变部位后，裁剪多余肾盂，于输尿管外侧剖开后吻合，存在以下问题：(1)离断后输尿管的剖开部位不能确保是肾盂瓣下角所对应的输尿管外侧壁，即吻合时可能存在输尿管扭曲。(2)腹腔镜下缝合较困难，尤其第一针，准确缝合肾盂下角与输尿管剖开处的最低点是手术的难点。为防止肾盂输尿管吻合时可能出现输尿管扭曲，张旭教授[8]将此裁剪技术加以改进，由肾盂输尿管外侧不完全地切断肾盂输尿管连接部，保留内侧部分暂时相连，于病变部位下方剖开输尿管外侧壁后，将肾盂瓣下角与输尿管剖开处的最低点作第一针缝合，再切除病变部位、裁剪肾盂。此方法避免了完全离断后的输尿管扭曲，但对于异位血管压迫、不能切断异位血管的患者，需将肾盂输尿管的吻合口移至异位血管的另一侧，这种方法却不适用。因此设计一种裁剪方案能适于各种因素导致的UPJO，同时吻合时可有效避免输尿管扭曲、确保第一针吻合的准确性、降低第一针缝合的难度成为手术成功的关键之一。我们将裁剪技术加以改进，以2针预缝合解决上述问题，具体方法如下：游离出扩张肾盂、梗阻段、输尿管上段后，明确“三点两段”(图1，A点：肾盂外侧最低点；B点：梗阻段输尿管外侧最低点；C：输尿管外侧预计剖开的最低点；三点构成的两段：梗阻段：需切除部位，剖开段：输尿管外侧需剖开的输尿管，长1～1.5 cm)。操作规程：明确三点两段后，于肾盂外侧最低点(A点)用5-0可吸收缝线全层缝合，打结后保留一根缝线，于其下方对应输尿管外侧预计剖开最低点(C点)全层缝合，打结后保留一根缝线，A点下方离断肾盂输尿管并行肾盂裁剪，于B点平面切除梗阻段输尿管(图2)，由B点纵行剖开输尿管外侧壁至C点，将A点、C点预缝合的缝线打结，完成第一针的吻合(图3)。连续缝合吻合口后壁时，起始针在A、C点预第一针处再次缝合打结后再连续吻合后壁，这样确保第一针吻合的可靠性(图4)。接着缝合多余肾盂裂口，直接由吻合口向输尿管内留置双J管后，间断缝合前壁。

图1 预缝合两针，明确“三点两段” 图2 切除梗阻段，裁剪肾盂，剖开输尿管 图3 预缝合缝线打结，完成第一针吻合 图4 连续缝合吻合口后壁

我们采取的改良裁剪技术与既往有所不同，具有以下优点：(1)术中预留缝线具有标识作用，2针间的距离为病变输尿管+输尿管剖开的长度(1～2 cm)，起到预设计作用。(2)于纵轴方向对应处行2针预缝合，避免了完全离断后裁剪、吻合时发生输尿管扭曲，不仅在方向、距离上作到预设计，使此后的吻合尤其离断后，腹腔镜下由于视野丢失后的重新判断变得更加容易，即使初学者也容易掌握。(3)此裁剪设计适于各种原因引起的UPJO，尤其异位血管管腔外压迫而不能离断异位血管，需将肾盂输尿管离断后移位再吻合时。(4)将保留的预缝合缝线打结确保第一针吻合位置上的准确性，同时为确保第一针吻合的可靠性，我们的经验是在连续缝合吻合口后壁时，起始针仍由预缝合缝线打结处开始。(5)预缝线标记了裁剪范围，降低了第一针的缝合困难，初学者也能较好掌握。虽然预缝合打结需要多花一点时间，但复习相关文献[9-10]，手术时间与其他单位初期开展离断肾盂成形术相比，并未明显增加。

此改良裁剪技术的目的是统一治疗各种原因引起的UPJO的裁剪吻合步骤；简化裁剪难度，降低缝合难度，确保吻合的准确性，减少漏尿可能；避免裁剪吻合过程发生输尿管扭曲等问题，尤其开展初期，具有缩短学习曲线的作用。我们开展11例此术式，手术时间无明显增加，术后无漏尿等并发症发生，随访无吻合口狭窄，证实此术式是实用、可行、安全的。