3D与2D腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾积水的疗效比较研究

李昌佩，周 维，夏 凡，章 奇

(厦门市儿童医院，福建 厦门，361006)

随着腹腔镜手术的广泛开展，外科已进入微创时代，可最大限度地减少术中创伤，患者术后康复快，安全性更好。但传统腹腔镜的主要局限之一是只能提供二维平面视野，缺乏深度感知与触觉反馈[1-3]，目前3D腹腔镜技术方兴未艾，可为术者提供3D立体视野，尽可能还原立体解剖层面，使术中操作难度大大降低，具有较大优势[4-9]。自2012年北京协和医院泌尿外科率先引进并完成3D腹腔镜手术，我国成人泌尿外科腹腔镜手术已进入3D时代[10],但3D腹腔镜在小儿泌尿外科的应用却受到限制。本文回顾2015年1月至2018年11月我院收治的45例肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)患儿的临床资料，其中22例行3D腹腔镜手术，23例行传统2D腹腔镜手术，通过对比分析两组临床疗效，探讨3D腹腔镜在小儿外科领域的临床应用价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2018年11月我院收治的45例UPJO患儿的临床资料，其中22例行3D腹腔镜手术(3D组)，23例行传统2D腹腔镜手术(2D组)，两组患儿性别、年龄、患侧、随访时间等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：术前行B超、磁共振尿路造影及利尿肾图检查确诊为UPJO；手术指征为：美国胎儿泌尿外科协会分级持续处于Ⅳ级；出现疼痛、感染及肾结石等症状；连续随访肾积水分级上升，利尿肾图患侧肾功能下降>10%，或已达到患肾功能<40%。同时满足：首次手术，由同一医师施术。排除标准：合并严重基础疾病不适合手术；合并其他畸形；肿瘤、结石等原因导致的肾积水。

组别性别(n)男女患侧(n)左右年龄(月)随访时间(月)3D组13914837.2±13.621.5±6.22D组121191435.4±17.226.9±10.3t/χ2值1.2312.5600.8011.217P值0.2140.0910.4150.221

1.2 手术方法 麻醉成功后，留置导尿管，患儿取平卧位，患侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取脐环“Z”形切口，切口中部Hasson法放置10 mm Trocar。建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，腹腔镜观察下穿刺2枚3 mm Trocar。将患侧小肠推向内侧，结肠系膜下见肾脏、肾盂，打开其上的系膜无血管区，达肾周脂肪囊。电切打开Gerota筋膜，提出肾盂，经腹壁牵引线提起肾盂。电凝+电切游离肾盂、输尿管上段。斜行剪开肾盂，保留适当长度。提起远端肾盂，外侧剪开肾盂输尿管连接处，剪开至正常部位下1～2 cm。用5-0可吸收缝线缝合，肾盂最低点与输尿管最低点缝合1针，输尿管最高点与相应部位肾盂后壁缝合1针。间断缝合肾盂后壁。经腹壁牵引线提起肾盂前壁，置入双J管。间断缝合肾盂输尿管前壁，切除多余远端肾盂。留肾周负压引流管1根，退出Tro-car，缝合切口，术毕。

1.3 术后处理 术后常规抗感染5～7 d，4～6 d后拔除导尿管，根据引流量拔除肾周引流管，术后行腹部平片检查，确定双J管位置良好后出院。双J 管常规于术后8～12周拔除。

1.4 观察指标 对比两组手术时间(由第一个切口开始至最后一个切口关闭)、术中出血量、术后肾周引流量、术后肾周引流管留置时间、住院时间、并发症等。

2 结 果

两组手术均顺利完成，无手术相关并发症发生。3D组手术时间、术中出血量少于2D组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后肾周引流量、引流管留置时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。 术后随访4～24个月，两组均未出现尿瘘、积水复发等相关并发症。见表2。

组别手术时间(min)出血量(mL)术后肾周引流量(mL)肾周引流管留置时间(d)术后住院时间(d)3D组136.1±22.03.3±1.254.2±16.54.7±0.68.9±2.12D组189.3±23.77.7±4.444.1±22.14.9±2.19.2±1.2t值2.6942.0141.4270.9911.796P值0.0130.0400.1690.3310.072

3 讨 论

传统腹腔镜系统只提供二维平面视野，缺乏深度感知与触觉反馈，需要手术医生使用额外的视觉技能判断组织器官、器械在腹腔的位置及其深度[1-3]。由于对术者操作精度的要求极高，缺乏三维立体感将成为限制传统腹腔镜技术发展的重要问题。

3D腹腔镜成像系统具有两个光学透镜系统，每个系统的镜头捕获各自的图像，通过摄像主机进行处理后，将两个相互偏移的逼真的立体图像传输呈现到3D显示屏上。外科医生佩戴特制3D偏振眼镜时，两个镜头拍摄的图像合并成一个，显示屏上的图像就变得异常清晰，而且层次分明，具有深度感。同时由于提供了一种触觉反馈，使成像器官在腹腔中的位置更精确，能更准确地操作、缝合[4,6,11-15]。

关于3D腹腔镜成像系统与传统2D系统应用的比较研究一直在进行。20世纪末期，已证明了3D显像成像在腔镜中的优势，但因为早期3D设备的技术限制及系统的高价格，未被广泛接受[4-6,11,16-18]；此外，大多数3D成像系统优势的研究都是使用模拟与实验手术模型进行的，由于缺乏标准化的腹腔镜技能评估系统，模拟模型上2D与3D可视化的比较结果存在局限性[2,5-6,19-20]。但越来越多的临床研究表明，新一代高清3D系统较传统2D需要的手术时间更短。Wagner等[7]的研究表明，使用3D成像系统可将外科医生的手术效率提高60%～70%。Bilgen等[14]得出结论，应用3D腹腔镜系统行胆囊切除术时手术时间明显缩短。一项关于3D腹腔镜手术的meta分析纳入了340篇文章，包括31项随机临床试验，评估两种术式的手术时间、操作错误数量，结果显示，3D手术中约71%手术时间缩短，63%的操作数量明显减少。因此，他们认为，3D腹腔镜系统显著提高了外科医生的术中表现，具有优势[21]。

尽管3D腹腔镜技术日益普及，但未广泛应用于儿科手术，尤其新生儿、婴儿。大多数外科医生否认在儿童中施行3D腹腔镜手术的可能性，因为他们认为，3D腹腔镜系统的光学系统(如腹腔镜直径为10 mm)对儿童身体而言是“大的”，不符合微创原则。然而我们体会，对于10 mm的腹腔镜，即使在婴幼儿也完全可通过富有弹性、柔韧的脐部进入。我们取脐部“Z”形或脐环弧形切口放置1枚10 mm Trocar，然后在腹腔镜观察下穿刺2枚3 mm Trocar。愈合后腹壁脐部疤痕不明显。因此，我们认为，现有的3D腹腔镜光学系统对儿童而言相对太大的偏见是不合理的。

关于儿童3D腹腔镜手术的文献报道较少。2014年Zdichavsky团队对照了3D与2D腹腔镜在31例成人、22例儿童中的应用，分别行腹腔镜经腹、腹膜后及胸腔镜手术，他们认为，3D腹腔镜在成人中优势更大，因为儿童腹腔空间小，距离短，影响3D镜头的图像清晰度、分辨率及术者眼睛聚焦[22]。2015年Kozlov小组对比了48例儿外科手术，认为2岁以下患儿应用3D腔镜不具优势[23]。2016年Kozlov等对比了3D与2D腹腔镜在儿童斜疝、Nissen手术、肾盂成形术、肾切除术、卵巢囊肿切除术中的应用效果，认为3D腹腔镜能缩短手术时间；住院时间、并发症发生率两种方式差异无统计学意义[24]，这与本研究结果相似。

腹腔镜下肾盂成形术治疗UPJO已应用多年，具有患儿创伤轻、康复快、住院时间短、效果良好等优点，已成为治疗UPJO的“金标准”[25-30]；术中需在腹腔镜下进行肾盂的裁剪、缝合、打结等复杂操作，要求术者必须具备娴熟的腹腔镜手术技巧、丰富的手术经验，但传统2D腹腔镜成像为平面图像，缺乏立体深度层次，可增加患儿血管、肠管损伤等风险；而且缝合、打结等操作对初学者而言具有一定难度，学习曲线长，延长了手术时间。本研究中，我们初步证实了3D腹腔镜在肾盂输尿管成形术中的优越性。3D腹腔镜系统呈现的是3D立体视野，腹腔肠管、后腹膜、肾盂输尿管连接处周围的组织结构立体解剖层次显示清晰，UPJO处的显示、处理更加精准、快捷；肾盂输尿管裁剪、成形、缝合打结及双J管的置入等操作难度大大降低，使创面出血更少、缝合更精细快速，缩短了操作时间；从而使3D腹腔镜在复杂的功能重建性手术中具有较大优势。因此，本研究中3D组手术时间短于2D组，术中出血量少于2D组。3D组腹腔镜手术在高质量的图像下，深度感知、手眼协调非常出色，可实现准确快速的解剖、更好的体内打结。

由于腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜肾盂输尿管成形术的并发症(如尿瘘、肾积水复发等)发生率越来越低，由于本研究样本量较少，因此术后肾周引流量、引流管留置时间、住院时间、手术并发症方面两组差异无统计学意义。

综上所述，3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的三维立体手术视野，使解剖更清晰、层次更分明，其高清技术、立体感使定位更精确，操作更精准、精细，提高了操作速度，缩短了手术时间，减少了出血等副损伤，具有广阔的应用前景。但本研究尚存在不足，研究病例样本量仍较少，尚需进一步积累；术后仍需更长时间的随访；进行患儿年龄、积水程度分层统计，开展前瞻性的多中心随机对照病例研究是我们今后的研究方向。