7号针头联合针孔腹腔镜行单孔手术治疗小儿斜疝的体会(附 50例报告)

张 磊，印 蕾，杨凤环，王秋元，田洪广

(聊城市东昌府人民医院，山东 聊城，252000)

小儿腹股沟斜疝是儿童常见疾病之一，男性患儿多见，右侧多于左侧，发病率在小儿外科中居首位。大多数学者认为，小儿腹股沟斜疝系发育异常所致，无需行疝修补术，仅行单纯疝囊高位结扎即可[1-2]。目前传统开放手术技术成熟，但需打开腹股沟管、分离输精管、游离疝囊，可能造成医源性损伤，如精索血管损伤、输精管损伤、睾丸萎缩、医源性隐睾，医源性隐睾系睾提肌挛缩导致睾丸位置上移。此外，传统开放手术最大的劣势是不能检查对侧有无隐匿疝，不能同时治疗对侧隐匿疝[3]。目前，许多外科医生多采用腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝。本研究随机抽取2017年6月至2018年9月聊城市东昌府人民医院普通外科收治的100例腹股沟疝患儿的临床资料，对比分析针孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟疝的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据患儿病情及家长意愿选择不同的手术方式，按手术方式分为针孔组(n=50)与开放组(n=50)，分别行单孔针孔腹腔镜与传统开放疝囊高位结扎术。针孔组男46例，女4例，平均(4.34±2.30)岁。开放组中男47例，女3例，平均(4.56±2.43)岁。

1.2 术前准备 两组术前准备相同，进入临床路径，术前体格检查、各种实验室检查及X线胸片、心电图检查均无手术禁忌证，采用气管插管或喉罩全身麻醉。患儿术前均禁食6 h，禁水 2 h，手术前后均未使用抗生素。针孔腹腔镜组所需手术器械：针孔腹腔镜系统(直径0.3 cm)、7号针头、Trocar(直径0.3 cm)、2-0 Prolene线、气腹针。

1.3 手术方法 患儿取仰卧位，头低足高，向健侧倾斜15°，仅行单孔手术。脐部侧缘做3 mm切口后穿刺Trocar，充入CO2建立气腹，压力维持在8～10 mmHg，探查腹腔，找到腹膜缺损，并观察、排除对侧隐匿疝。找到患侧内环口，于内环口体表投影处上方1 cm、12点位穿刺7号针头(针芯内预先置入对折的2-0 Prolene线环)，腹膜外潜行内环口内半周腹膜，潜行穿过输精管(或子宫圆韧带)及性腺血管表面覆盖的腹膜，到达内环下方中点处，刺破腹膜进入腹腔，将线环推送至腹腔内，退出7号针头(图1)。再次同一穿刺点置入7号针头(针芯内预先置入单股2-0 Prolene线)插入腹膜前间隙，腹膜外潜行内环口外半周腹膜，至内环下方中点原腹膜刺破处穿出进入腹腔，针头套入对折线环内(图2)，将单股2-0 Prolene线经此针头推送至腹腔并退出针头，收紧第一个对折线环，将单股Prolene 线套扎牢固，牵拉对折线环，将单股线带出，最终使内环口腹膜外被2-0 Prolene线完全环绕(图3)，压迫阴囊、腹股沟区，排出疝囊内气体及腹水，关闭气腹，收紧2-0 Prolene线，关闭内环口，线结结扎于皮下(图4)。重新建立气腹，探查无出血后退镜，戳孔处对合皮肤，无需缝合，纱布压迫后外敷无菌敷料，术毕。传统开放组取仰卧位，于内环处顺皮纹做横切口，长约2.5 cm，用小拉钩牵引显露皮下环，寻找提睾肌后，钝性分离提睾肌，于精索内上方寻找到疝囊。将疝囊向上游离至高位，见到腹膜外脂肪，高位结扎或缝扎，用5-0可吸收线皮内缝合切口。

图1 7号针头腹膜外环绕内环口内半周，针芯内预先置 图2 7号针头腹膜外环绕内环口外半周后套入对折线 入对折的线环 环内

图3 2-0 Prolene线腹膜外环绕内环口1周 图4 关闭内环口

2 结 果

2.1 两组患儿临床资料的比较 两组患儿在年龄、性别、嵌顿史、位置、疝囊直径、病史方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患儿手术基本情况的比较 针孔腹腔镜组手术时间、术后住院时间均短于传统开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，但针孔腹腔镜组住院费用高于传统开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患儿术后并发症发生率的比较 针孔腹腔镜组术后未发生阴囊水肿、切口脂肪液化，术后发生线结反应1例；传统开放组术后发生阴囊水肿4例、脂肪液化1例、线结反应4例；两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组随访3～12个月，均无复发病例。

组别年龄(岁)性别(n)男女嵌顿疝史(n)位置(n)左侧右侧疝囊直径(cm)病史(月)针孔组4.34±2.30464222283.52±0.999.00±6.73开放组4.56±2.43473320303.34±1.0410.54±7.62t/χ2值-0.4650.1540.2110.1640.8830.884P值0.3210.6950.6460.6850.3790.287

组别手术时间(min)住院费用(元)术后住院时间(d)针孔组12.54±3.125 579.15±245.672.36±0.66开放组25.42±4.104 545.35±239.093.74±0.99t值17.76121.2048.202P值<0.001<0.001<0.001

表3 两组患儿术后并发症发生率的比较(n)

组别阴囊水肿切口脂肪液化线结反应总计(%)针孔组0012.0开放组41418.0χ2值5.444P值0.020

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未闭所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。少部分1岁内小儿由于腹壁肌肉生长发育逐渐遮蔽腹股沟管内环，使鞘状突闭塞，疝可自愈。1岁以后仍出现腹股沟区可复性肿物的患儿应积极手术治疗[4-5]。1995年Takehara等[6]提出经皮腹膜外高位结扎内环的理念，由腹腔内操作转变为腹膜外操作，使腹腔镜小儿疝手术重新回归到疝囊高位结扎的手术原则。目前国内外报道的腹腔镜小儿疝囊高位结扎术有三孔法、两孔法、单孔法，腹腔内打结需三孔法完成，而体外打结可通过两孔法或单孔法完成，大多数外科医生采用体外打结的技术。体外打结文献报道多使用Endosclose疝针、大圆针、改制克氏针、腹壁缝合直针、硬膜外穿刺针及通道穿刺器等，近年也有外科医生应用双钩疝针、小儿疝囊闭合器等完成小儿腹腔镜疝手术，以上方法存在不足之处，如需要特殊器械、改制不易、操作复杂或单通道操作不能注水分离[7]。

我院综合分析各种术式的优点，优化操作环节，设计出取材方便、操作简便、创伤小、临床实用的手术方法，成功开展了7号针头联合针孔腹腔镜行单孔手术治疗小儿斜疝50例，手术均获成功。本术式的优点为：(1)术后仅于脐侧缘留下3 mm小切口、疝内环体表0.7 mm的针眼，切口微小、瘢痕隐匿、外表美观，家长容易接受。(2)本手术使用3 mm针孔腹腔镜及7号针头(10 mL针管的针头)，相较5 mm、10 mm腹腔镜的损伤小，且无辅助操作孔，取材方便。(3)无需解剖腹股沟区，可避免传统手术解剖腹股沟管造成的并发症。(4)同时发现对侧隐匿疝，并同期进行手术治疗，避免术后隐匿疝的二次手术。(5)腹腔镜具有放大作用，且无需解剖腹股沟区，输精管、精索血管能清晰显露在术野内，发生医源性损伤的几率小。(6)手术创伤小，操作简单，学习曲线短，容易推广、普及。

我们体会：(1)采用气管插管或喉罩全身麻醉，利于管理呼吸道，以保证良好的通气与氧合作用[8]。(2)脐环侧方切口作为观察孔，术后瘢痕隐匿，优于脐上下缘切口。(3)腹腔镜进腹后应探查双侧腹股沟区，明确腹股沟斜疝分型及有无对侧隐匿性斜疝。如术中发现隐匿性斜疝应与患儿家长沟通后，同期手术治疗，避免二次手术。(4)如输精管与腹膜粘连致密，针头跨越困难，可从针头内向腹膜外注入生理盐水1 mL，使腹膜与输精管分离，形成疏松间隙，针头可顺利通过。女性患儿的子宫圆韧带与腹膜关系紧密，即使注入生理盐水，分离仍较困难，可将子宫圆韧带一并结扎。(5)应在内环口上方1 cm处进行穿刺，做到高位结扎，避免疝残留，以免大疝变小疝。(6)2次穿刺应尽量在同一针道内，避免结扎肌肉组织，预防结扎不紧、异物感及术后线结反应的可能。(7)线袢在腹膜外潜行应完整，遗留腹膜间隙不能超过2 mm，过多遗留腹膜间隙，无法实现内环的完全闭合，可导致复发。(8)收线顺序：将针头套入双股线袢，收紧双股线袢，将单股线袢送入腹腔(腹腔内长度最好大于5 cm)，退出针头，拉出双股线袢，即完成线袢腹膜外潜行，同时避免收线时线脱出的可能。(9)关闭气腹后，再结扎疝囊，防止结扎不紧导致复发。(10)结扎后，应提起皮肤，使线结深埋，避免线结过浅导致线结反应。

综上所述，与传统开放手术相比，针孔腹腔镜手术具有切口小、手术时间短、康复快、术后瘢痕隐匿等优点，无需解剖腹股沟区，并发症少，减少了精索血管损伤、输精管损伤、睾丸萎缩、医源性隐睾的发生率，能同时治疗对侧隐匿疝，避免二次手术，具有较明显的应用优势，受到患儿家长及外科医师的欢迎，结合加速康复外科，相信能成为治疗小儿腹股沟疝的日间手术方式[9-12]。