两种疝囊处理方法在腹腔镜全腹膜外阴囊疝修补术中的比较研究

贾立伟，蒋会勇，马 锐，张雪峰

(中国人民解放军北部战区总医院，辽宁 沈阳，110016)

完全性阴囊疝(阴囊疝)是较复杂的腹股沟疝，指疝内容物通过腹股沟管完全降入阴囊底。一般病程长、疝囊大，多发生于老年人。而手术是治愈阴囊疝唯一有效的手段[1]。目前腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)以创伤小、康复快、并发症少等优势成为腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式之一[2]。TEP术中对于疝囊的处理，一般分为横断疝囊与完全剥离两种[3]，采取何种疝囊处理方式目前仍存有争议[4]。尤其阴囊疝这类复杂的腹股沟疝，术中对疝囊的处理更为关键[5]，甚至关系到手术的成败。现收集2014年12月至2017年12月北部战区总医院398例TEP患者的临床资料，其中完全性阴囊疝124例，按疝囊处理方式分为横断疝囊组与完全剥离疝囊组，观察两组手术时间、腹膜破损、术后并发症等指标，探讨两种方法的安全性、可靠性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年12月至2017年12月北部战区总医院普通外科施行398例TEP，按中华医学会外科分会疝和腹壁外科组2018版修订稿分型确诊[6]，提取其中124例完全性阴囊疝患者纳入本研究。根据疝囊处理方式分为横断疝囊组(横断组，n=61，其中3例为完全剥离困难而中转为横断疝囊)与完全剥离疝囊组(剥离组，n=63)。根据相关文献报道[7]，TEP的学习曲线为150例，本研究以150例为节点，根据手术开展时间进一步分为A组(学曲线内横断疝囊组，n=25)、B组(学习曲线内完全剥离疝囊组，n=22)、C组(学习曲线外横断疝囊组，n=36)、D组(学习曲线外完全剥离疝囊组，n=41)。

1.2 纳入标准 (1)单侧原发性腹股沟疝；(2)疝内容物完全降入阴囊(临床查体及超声诊断)；(3)有完整的病历资料。排除标准：(1)复发疝、双侧疝、嵌顿疝、骑跨疝及直疝疝入阴囊；(2)有下腹部手术史；(3)凝血功能障碍，糖尿病；(4)心脏疾病、免疫系统疾病及其他基础疾病影响术后恢复。符合纳入标准的完全性阴囊疝患者124例，18～89岁，平均(53.9±20.2)岁；病程1～40年，中位数5年。

1.3 手术方法 采用全身麻醉，遵循腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南[8]，采取中侧位(即三角布局)的方法放置Trocar。应用“逆向穿刺法”初步建立腹膜前间隙[9]。首先分离Retzius间隙(膀胱前间隙)，至耻骨后2 cm，内侧越过中线。沿凹间韧带、腹直肌后鞘外侧缘进入Bogros间隙，外侧至髂前上棘。于内环处寻找疝囊，剥离组将疝囊与精索完整剥离后，完成6～8 cm的精索腹壁化(图1)。横断组于疝囊颈部分离疝囊与精索后，用1-0线结扎疝囊颈部，横断疝囊，远端疝囊充分止血后旷置，并完成6～8 cm的精索腹壁化(图2)。整个手术过程严格按照无血术野的原则，腹壁下无名小血管应用电凝钩预防性止血，两组均放置10 cm×15 cm 3D Max补片，补片放置于内侧过中线，插入耻骨与膀胱之间，外侧至髂前上棘，覆盖整个耻骨肌孔。腹腔镜直视下缓慢释放CO2，保证补片平整放置于覆膜与腹壁之间。

图1 完全剥离疝囊 图2 横断疝囊

1.4 观察指标 观察各组患者术中情况：手术时间、腹膜破裂；术后并发症：血清肿、阴囊血肿、急性尿潴留、术后复发、补片感染、睾丸炎及萎缩。

2 结 果

2.1 横断组与剥离组观察指标的比较 124例阴囊疝均由同一组医师施术，术后随访3～6个月，无复发、补片感染、睾丸炎及萎缩等严重并发症发生。横断组与剥离组术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。横断组手术时间、腹膜破损率优于剥离组，差异有统计学意义(P<0.05)。横断组术后血清肿、急性尿潴留的发生率低于剥离组，差异有统计学意义(P<0.05)，剥离组发生阴囊血肿2例。见表1。

2.2 回归曲线 以手术时间与手术例数(根据手术完成的先后顺序)应用曲线回归方程建立S模型，得到曲线图(图3)，可见150例有转折点。

2.3 学习曲线内、外各组观察指标的比较 A、B、C、D四组患者术前资料具有可比性，见表2。学习曲线内：A组手术时间(P=0.008)、腹膜破损(P=0.032)、血清肿(P=0.031)、急性尿潴留(P=0.047)均优于B组，差异有统计学意义，见表3。渡过学习曲线后：C组手术时间短于D组(P=0.012)，差异有统计学意义，腹膜破损(P=0.100)、血清肿(P=0.139)、急性尿潴留(P=0.703)发生率差异无统计学意义。见表4。

表1 横断组与剥离组患者相关指标的比较

组别例数(n)年龄(岁)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2)手术时间(min)腹膜破损(n)血清肿(n)阴囊血肿(n)急性尿潴留(n)横断组6155.8±19.95(1,40)7.2±3.423.8±3.172.5±21.99902剥离组6352.1±20.55(1,30)7.3±3.623.9±3.482.1±25.8212129t/U/χ2值1.0151887.5000.0680.1132.2305.8335.833-4.645P值0.3120.8640.9460.9100.0270.0160.0160.2560.031

图3 学习曲线图

组别例数(n)年龄(岁)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2) A组2555.1±19.32(1,30)6.4±2.823.0±2.2B组2246.3±20.06(1,30)6.2±2.823.0±3.0t/U值1.530349.0000.2950.011P值0.7960.1060.7700.991

续表2

组别例数(n)年龄(岁)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2) C组3656.3±20.66.5(1,40)7.8±3.824.4±3.5D组4155.2±20.35(1,30)7.8±3.824.4±3.5t/U值0.227567.5000.0840.032P值0.8210.0800.9340.975

组别手术时间(min)腹膜破损(n)血清肿(n)阴囊血肿(n)急性尿潴留(n)A组80.7±16.66701B组93.7±15.3121326t/χ2值2.7714.6204.621-3.880P值0.0080.0320.031-0.047

组别手术时间(min)腹膜破损(n)血清肿(n)急性尿潴留(n)C组59.6±9.8321D组65.8±10.9983t/χ2值2.5712.7022.1850.145P值0.0120.1000.1390.703

3 讨 论

随着腔镜技术及外科疝修补理念的发展，腹腔镜腹股沟疝无张力修补术已广泛应用于临床[10]。目前治疗腹股沟疝以TEP、经腹腹膜前疝修补术为主，两者原理相同，而手术入路不同[11]。TEP具有创伤小、康复快、避免腹腔脏器损伤及戳卡疝发生[12]的优势。国际腔镜疝学会最新指南推荐TEP作为治疗成年腹股沟疝患者的首选术式[13]。但TEP人为建立的腹膜外间隙操作空间小，解剖结构辨认不清，解剖层次掌握困难，学习曲线也较一般经腹腹膜前疝修补术时间长[14]。治疗完全性阴囊疝等复杂型腹股沟疝时具有一定难度，主要在于疝囊的处理[15]。

本研究中124例完全性阴囊疝患者均顺利施行TEP。从总体疝囊处理方式来看，本研究结果显示，横断疝囊组在手术时间、腹膜破损及术后并发症发生率方面优于完全剥离组。完全性阴囊疝病史长，病情较一般腹股沟疝复杂，部分病例存在一定的解剖变异[16-17]。由于内环口宽松，疝内容物反复突出，疝囊颈部与内环周围粘连较重，因此精索与疝囊较难分离。完全剥离术中需充分游离精索与疝囊，手术操作复杂。同时游离疝囊时需反复牵拉疝囊，容易导致精索血管损伤，增加出血几率；而横断疝囊操作相对简单，无需过多游离疝囊，手术时间较短。

此外，横断疝囊是在疝囊颈部游离部分疝囊与精索后横断，相应地减少了剥离范围及术中出血量。术中3例患者尝试完全剥离疝囊，因疝囊颈部粘连较严重，剥离困难，手术时间长，腹膜破损严重遂中转为横断疝囊。相关文献报道指出[18]，TEP术中腹膜破损多发生于分离疝囊颈部时，相较横断疝囊，完全剥离疝囊处理范围较广，增加了术中腹膜破损的几率。

在术后并发症方面，TEP术后常见并发症为血清肿、阴囊血肿、急性尿潴留、术后复发、补片感染、睾丸炎与萎缩等[19]，其中血清肿是TEP术后最为常见的并发症[20]，是指聚集在补片与腹壁之间的浆液性液体，是一种无菌性炎症反应[21]。本研究结果显示，横断疝囊组发生血清肿9例，完全剥离组发生21例；其中2例需要穿刺抽吸，余者均于2～4周内自行吸收。完全剥离疝囊组发生2例阴囊血肿，横断疝囊组未出现。在急性尿潴留方面，横断疝囊组明显少于完全剥离组。术后予以热敷或置留导尿管1 d后均恢复正常排尿。TEP要求术者操作技术娴熟，并对腹壁解剖有充分认识，需要具备一定的手术积累量，学习曲线长。本研究中，A组手术时间、术后并发症优于B组；C组较D组手术时间短，而术后并发症两组差异无统计学意义。表明学习曲线内横断疝囊可明显降低手术难度，缩短手术时间，降低术后并发症发生率。渡过学习曲线后，术者已掌握一定的技术基础，TEP术中采用两种疝囊处理方式的腹膜破损率、术后并发症发生率差异无统计学意义，因完全剥离疝囊过程较横断疝囊复杂，因此所需时间较长。文献报道[22]，TEP术中横断疝囊较完全剥离疝囊安全，并发症少；但本研究证实，学习曲线内，横断疝囊具有一定优势，渡过学习曲线后，横断疝囊与完全剥离疝囊无明显差异。国外文献报道[23]，完全性阴囊疝TEP术中采用完全剥离疝囊较横断疝囊血清肿发生率低，认为疝囊为腹膜的一部分，横断疝囊造成血液及淋巴回流受阻，增加炎症渗出，导致血清肿发生率增加。本研究结果显示，学习曲线内两种方式差异有统计学意义，渡过学习曲线后无明显差异，两项研究的差异可能与手术例数有关。

TEP作为腹腔镜疝修补术的一种主流术式，与经腹腹膜前疝修补术一样，具有特定的学习曲线[24]，因TEP本身视野、解剖层次的限制，学习曲线相对较长，而且TEP的学习曲线是因人而异的，这与术者自身技术、经验有关。但相关研究表明[25]，TEP的学习曲线至少在百例以上。本研究通过手术时间与手术例数之间应用统计学软件，得出TEP学习曲线为150例，与相关文献报道一致[7]。而影响TEP学习曲线的主要因素为术者腔镜技术的熟练程度及对腹膜前间隙解剖的熟悉程度[26]。因此,充分认识腹壁解剖及掌握手术技巧可缩短学习曲线，减少术后并发症。

综上所述，TEP治疗完全性阴囊疝术中采取横断疝囊与完全剥离疝囊均能安全地完成手术。在术中、术后并发症方面，横断疝囊优于完全剥离疝囊；受学习曲线影响，建议学习曲线内采取横断疝囊的方式，以减少术中、术后并发症的发生。渡过学习曲线后，术者可根据具体情况选择疝囊处理方式。