3D与2D腹腔镜D2根治性全胃切除术的近期疗效对比研究

谢杰斌，庞月珊，唐 锦，花 霞，魏寿江，李 勋

(1.川北医学院附属医院，川北医学院肝胆胰研究所，四川 南充，637000；2.南充市中心医院)

胃癌作为全球常见的消化道肿瘤，近几十年存在解剖部位显著上移的发病趋势，即食管胃结合部的发病率明显上升[1]。因近端胃切除术后患者反流等并发症较多，因此食管胃结合部癌目前多行全胃根治性切除术，术中需充分游离食管下段，在较小的空间游离、暴露食管对术者及助手要求较高，且需常规清扫脾门淋巴结，手术难度大[2]。目前传统腹腔镜胃癌D2根治术已得到广泛开展，最近多项前瞻性随机对照研究结果显示[3-4]，腹腔镜手术治疗进展期胃癌不逊于开腹手术，且具有术后快速康复的优点。但2D腹腔镜本身存在许多先天缺陷，如：二维成像无法使术者准确判断手术层次，狭小空间纵深感较差，无效操作增多，放大倍数较小，对较小的淋巴结显示困难等[5]，且学习曲线偏长，目前仍作为高精尖手术存在，仅少数人完全掌握。近年3D腹腔镜的发展，大大提高了手术的操作效率及精度，降低了手术难度，克服了2D的弊端。因目前在我国大多数地区仍未常规开展，其近期疗效及安全性尚需进一步研究，尤其手术难度较大的腹腔镜D2根治性全胃切除。本研究回顾性分析2017年2月至2018年2月川北医学院附属医院胃肠外科由同一组医师完成的3D与2D腹腔镜胃癌D2根治术(全胃根治性切除+食管空肠Roux-en-Y吻合)的32例胃癌患者的临床资料，以探讨3D腹腔镜的优势及近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年2月至2018年2月我科施行的腹腔镜D2根治性全胃切除术的32例患者，按使用的腹腔镜系统分为3D组(n=14)与2D组(n=18)。入组标准：(1)病理确诊为胃癌，且食管胃结合部癌分型为Ⅱ、Ⅲ型；(2)行3D或传统2D腹腔镜胃癌D2根治术(全胃根治性切除+食管空肠Roux-en-Y吻合)；(3)无远处转移。排除标准：(1)食管胃结合部癌分型为Ⅰ型；(2)有腹腔或盆腔手术史；(3)行联合脏器切除术。手术均由同一组手术人员完成。本研究的开展及3D腹腔镜的使用经川北医学院附属医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 3D组使用高清3D腹腔镜手术系统，术者及助手均佩戴3D眼镜，2D组使用高清腹腔镜手术系统。两组手术方法一致，均采用气管插管全麻醉，患者取仰卧大字位，采用5孔法施术，气腹压力维持在12～15 mmHg。根据14版日本《胃癌处理规约》规定的淋巴结分站及清扫范围(图1)，均行标准D2根治术[6]，常规清扫10组淋巴结(图2、图3)。其中抵钉座的置入采用“反穿刺法”，即充分游离食管下段后，于食管下段前壁部分切开食管，向头侧置入预先带有尾线的抵钉座，将尾线向头侧拖出，用腹腔镜直线型切割闭合器于尾线稍下方离断食管，向下拖拉尾线引出抵钉座。消化道重建方式选择食管空肠Roux-en-Y吻合，即取平脐经左侧腹直肌长约5 cm的手术切口逐层入腹，距屈氏韧带约12 cm处离断空肠，距断端约40 cm处在腹腔外直视下完成空肠空肠端侧吻合术，将6.5号手套套入25 mm强生吻合器头端，于腹腔外直视下将吻合器套入待吻合空肠，肠管断端缝合2根2-0线置入腹腔外牵拉，避免肠管在腹腔内脱离吻合器，见图4。重建气腹，在腹腔镜下完成食管空肠吻合及残端闭合。

1.3 观察指标 观察对比两组手术时间、淋巴清扫数量、术中出血量、术后并发症发生率、术后排气时间、术后住院时间。

2 结 果

两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。两组均顺利完成手术，无一例中转开腹及死亡病例。与2D组相比，3D组清扫淋巴结数量更多、术中出血量更少(P<0.05)；两组手术时间、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。3D组出现2例淋巴漏、1例肺部感染；2D组出现3例肺部感染、1例腹腔残余感染、1例淋巴漏。肺部感染及腹腔残余感染患者，均根据药敏结果更换抗生素加强抗感染治疗后治愈；淋巴漏患者，均采取避免高脂饮食带管出院，最晚一个半月后腹腔引流管无引流液引出，行B超检查腹腔无积液后拔管治愈。

图1 解剖幽门区及相应淋巴结清扫 图2 清扫脾门淋巴结

图3 清扫效果展示 图4 腹腔内吻合准备

组别性别[n(%)]男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)肿瘤大小(cm2)TNM分期[n(%)]Ⅱ期Ⅲ期3D组 12(85.7)2(14.3)63.6±7.921.4±2.311.4±5.62(14.3)12(85.7)2D组14(77.8)4(23.2)59.8±11.121.7±2.210.9±4.43(16.7)15(83.3)t值-1.0660.4260.241-P值0.6720.2950.6730.8111

组别手术时间(min)淋巴结清扫数量(n)术中出血量(mL)术后住院时间(d)术后排气时间(d)并发症[n(%)]3D组271.0±45.228.6±10.6105.4±31.311.2±2.23.1±0.73(21.4)2D组278.6±53.621.1±8.2142.2±58.612.3±2.23.7±1.05(27.8)t值0.3522.2782.1231.1151.928-P值0.7310.0300.0420.2780.0631.000

3 讨 论

3D腹腔镜的手术操作技巧、步骤与2D腹腔镜一致，但因其具有3维立体感及较强的纵深感，国内外临床研究均证实，3D腹腔镜手术系统可明显缩短手术时间，减少术中误操作、无效操作次数，缩短学习曲线[7-11]。本研究结果表明，3D腹腔镜组与2D组手术时间[(271.0±45.2)min vs. (278.6±53.6)min，P=0.731]差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关；但我们认为，这与3D腹腔镜能提供更清晰的手术视野，术者对淋巴结、血管及神经的解剖认识更为清晰，可清扫更多的淋巴结，进一步保护血管、神经有关。淋巴结清扫结果即可部分解释这方面的差异，3D组淋巴结清扫数量[(28.6±10.6)枚vs.(21.1±8.2)枚，P=0.030]多于2D组，差异有统计学意义。

由于胃周血管丰富、淋巴结层次复杂，经验不足的外科医师操作时对解剖位置辨别不够，对深度感知不足，容易发生出血、淋巴结清扫不彻底等情况，尤其清扫难度较大的7、8、9、10、11p、12组淋巴结时。3D腹腔镜手术系统提供了更强的空间定位及手术操作的纵深感，同时此系统还可提供4倍放大效果，胃周各级血管、淋巴结及神经分布走行清晰可见。提高了术者尤其经验不足的术者在处理上述淋巴结、相应血管时的信心及腹腔镜技能，缩短了学习曲线。如进行脾门清扫时，可清晰显示脾动静脉的众多分支血管，各血管走向、解剖关系清晰明了，判断与处理更加精准。2D腹腔镜根治手术清扫10组淋巴结时，因助手暴露困难，且没有纵深感，加大了手术难度，同时脾门血管丰富，稍有不慎便可引起出血，轻则影响手术进程，重则导致中转开腹甚至脾切除等严重后果，因此10组淋巴结的彻底清扫成为众多经验不足的外科医生的手术禁区。Mashiach等[12]与Storz等[13]的研究也表明，不论初学者还是具备一定腹腔镜手术经验的医师，均可通过3D腹腔镜手术系统显著提高操作技能。目前认为，淋巴结清扫数量与预后相关[14]。我们的研究结果表明，3D组淋巴结清扫数量多于2D组。这也表明术者在手术技能相同的阶段，3D腹腔镜可提高术者的手术技能及胃癌根治术的质量。

在术中出血量方面，3D组与2D组术中出血量分别为(105.4±31.3)mL与(142.2±58.6)mL，3D组优于2D组(P=0.042)，可能因为3D腹腔镜提供了高清三维立体手术视野及手术操作的纵深感，加之4倍放大效果，术中对血管的操作更加精准，误伤血管引起的出血率显著降低，可有效避免2D腹腔镜胃癌根治术中容易出血的问题，如清扫6组淋巴结处理胃网膜右静脉根部及暴露胃十二指肠动脉游离幽门下区时，各血管走向、解剖关系清晰明了，判断与处理更加精确，术者与助手配合更加默契，避免了不可控制的大出血，即使不慎出血，术者也可借助良好的三维视野准确找到出血点并迅速止血，进而减少了术中出血量。

本研究中，两组术后排气时间、住院时间、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，表明3D腹腔镜能取得不逊于2D腹腔镜的微创优势及近期疗效，且并不增加术后并发症发生率。由于样本量少，无法具体分析在某一并发症方面的差异，但根据淋巴结清扫数量的差异，理论上3D腹腔镜可能增加淋巴漏，这些需要后期大样本资料的分析。

3D腹腔镜系统优势明显，可提高术者的技术水平及根治水平，在地市级医院具有良好的应用前景。然而，3D腹腔镜系统较普通腹腔镜昂贵，而且目前收费仅按普通腹腔镜手术，医院成本较高，在地市级医院普及还需要时间。同时3D腹腔镜手术系统也存在一定不足，术者与助手必须佩戴专业眼镜，刚带眼镜时可能引起眼部不适，适应时间长，长时间手术会引起眼部疲劳，不过最近兴起的裸眼3D已经很好地解决了此问题；另外，3D腹腔镜为0度镜，仅能翻转180°，造成手术视野微调受限，可能影响手术操作。相信随着3D腹腔镜手术系统的不断完善、改进及成本的降低，会在临床获得进一步的推广与应用。