补气活血汤辅助经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

龚 龙，黄明华

(1.北京中医医院顺义医院骨伤科，北京101300； 2.首都医科大学附属北京中医医院骨伤科，北京100010)

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘尤其是髓核的退行性变导致其在外力作用下椎间盘纤维环破裂而刺激或压迫相邻脊神经根，从而使患者出现腰痛，单侧或双侧的下肢麻木等症状[1-3]。临床上手术治疗主要是应用经皮椎间孔镜，将经皮介入技术和内镜技术结合，最大限度地保持脊柱的稳定性，具有手术创伤小、术中出血量少、并发症少、疗效确切等优点。腰椎间盘突出症的手术治疗并不困难。但近年来有研究显示，经皮椎间孔镜治疗的患者术后仍会残留下肢、腰背疼痛，可能与神经根受损症状的残留、术中神经根刺激等因素有关[4]。因此，对腰椎间盘突出症需严格控制手术适应证，且术前病灶定位与诊断、术式选择及术者经验和操作技术等均可能对术后患者的恢复及预后造成一定影响。在围术期尤其是术后应用中医中药手段并早期行功能锻炼等是临床可采用的治疗措施。中西医结合治疗腰椎间盘突出症是目前临床的研究热点，采用慢性牵引联合中医针灸疗法、磁力线温热、“蠲痹通络汤”等中药汤剂再辅以功能性康复训练，均为在临床上实际应用的中西医结合的治疗措施。因腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜手术治疗后存在气血亏虚、筋脉受损等症状，所以本研究在患者术后服用补气活血汤进行辅助治疗，以考察对患者术后腰椎功能及受损神经功能恢复的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年8月北京中医医院顺义医院骨伤科收治的130例腰椎间盘突出症患者为研究对象。根据治疗方法不同分为对照组和观察组，每组65例。对照组男40例、女25 例，年龄33～75岁，平均(52.7±5.1)岁；病程10～42个月，平均(26.6±7.3)个月；病变节段：L3～414例，L4～533例，L5～S118例。观察组男38例、女27例，年龄30～76岁，平均(52.5±5.4)岁；病程9～42个月，平均(26.4±7.8)个月；病变节段：L3～411例，L4～538例，L5～S116例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案获得北京中医医院顺义医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①患者均符合腰椎间盘突出症的诊断标准[5]；②经保守治疗无效，具有手术指征。排除标准：①有严重凝血功能障碍；②对研究所用药物过敏；③合并严重其他器官功能障碍；④腰椎间盘病变或有两个节段以上椎间盘突出者。

1.3治疗方法 两组患者均经皮椎间孔镜手术治疗，所有患者手术均由同一组医师完成。手术仪器为：德国SPINENDOS椎间孔镜系统，上海方润Fore Med360低温等离子射频仪，美国elliquence双极射频刀头。步骤：患者俯卧于手术床上，C形臂X线机下透视，确认位置后在体表做标记。常规消毒后穿刺点局部浸润麻醉，取18 G 1.2 mm外经穿刺针，15°左右倾斜角向病变椎间孔方向穿刺。穿刺点处以导丝为中心切开皮肤后沿逐渐插入扩张导管，建立手术通道。取8号环锯抵住关节突，在透视定位下通过椎弓根内侧缘连线。椎间孔扩大成型后再沿导丝置入笔尖扩张器，工作套管正位置入椎管中线处，侧位套管尖端置于椎体后缘连线。减压和止血的手术操作：顺工作套管置入椎间孔镜，采用射频电极止血；摘除遗留的关节突组织及椎间盘突出物等以减压。椎间孔镜少许退出后观察神经根及硬膜囊搏动是否明显，行椎间盘成形术。结束手术：检查旋转工作套管，待视野内无出血及参与碎片后，退出内镜及工作通道。缝合切口、无菌包扎、术毕，送患者返回病房。

对照组常规术后应用三代头孢类抗生素(头孢曲松或头孢噻肟)治疗48 h，静脉滴注20%甘露醇，连续3 d。术后给予口服洛索洛芬钠片[日本第一三共制药(上海)有限公司生产，批号：20170106，规格：60 mg]口服，60 mg/d，每日1次。观察组在对照组的基础上服用补气活血汤治疗，补气活血汤主要组分：黄芪、党参、葛根、桑枝、鸡血藤(各30 g)，秦艽、杜仲、续断、当归、桃仁(各10 g)，桑寄生、芍药(各15 g)。每天早晚各服用1次，每次200 mL。两组患者均连续治疗2周，并于术后3 d腰围保护下床活动，术后1周行腰背肌功能锻炼[6]。

1.4观察指标及判定标准 ①根据《中医病证诊断疗效标准》[5]相关标准进行疗效评价。痊愈：临床症状完全消失，且直腿抬高超过70°，日常行走可超过2公里；好转：临床症状有所缓解，腰部活动得到改善；无效：各项症状无变化。总有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。②根据疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)及日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association Score，JOA)比较两组患者治疗前及治疗后2周腰部疼痛的改善及一般功能的恢复情况。VAS评分[7]：满分10分，分数越高说明疼痛越明显；JOA评分[8]：满分29分，评分指标包括主观判断、日常生活及临床症状，分数越高疗效越好；③根据Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)比较两组患者治疗前及治疗2周后腰椎功能恢复情况。ODI指数[9]：满分45分，共9项内容，分数越高障碍越严重；④采用直腿抬高试验、加强试验及拇趾肌力评分[10]比较两组患者治疗前及治疗后2周客观体征的改善情况。直腿抬高试验:单侧阳性或双侧阳性(按最重一侧) 直腿抬高<15°,计6分；在15°～ 45°，计4分；在 46°～正常(不含),计2分；正常，计0分。加强试验:阳性，计2分；正常，计0分。拇趾肌力:明显减弱，计4分；肌力减弱，计2分；正常，计0分。⑤对两组患者均连续随访6个月，比较术后6个月不良事件发生率。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组[95.4%(62/65)比84.6%(55/65)](χ2=4.188，P=0.041)，观察组临床疗效优于对照组(Z=2.516，P=0.012)，见表1。

表1 两组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较 (例)

对照组：应用经皮椎间孔镜手术治疗；观察组：在对照组的基础上服用补气活血汤治疗

2.2两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较 治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.01)；治疗后，两组患者JOA评分均高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.01)。两组间、不同时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS、JOA评分比较 (分，

VAS：视觉模拟评分；JOA：日本骨科协会评分；对照组：应用经皮椎间孔镜手术治疗；观察组：在对照组的基础上服用补气活血汤治疗

2.3两组患者治疗前后ODI指数比较 两组患者治疗前ODI比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的ODI均低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)，两组间、不同时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4两组治疗前后直腿抬高试验及加强试验、拇趾肌力评分比较 两组患者治疗前直腿抬高试验及加强试验、拇趾肌力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组直腿抬高试验及加强试验、拇趾肌力评分均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。两组间、不同时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后的ODI指数比较 (分，

ODI：Oswestry功能障碍指数；对照组：应用经皮椎间孔镜手术治疗；观察组：在对照组的基础上服用补气活血汤治疗

表4 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后直腿抬高试验及加强试验、拇趾肌力评分比较 (分，

对照组：应用经皮椎间孔镜手术治疗；观察组：在对照组的基础上服用补气活血汤治疗

2.5两组患者不良事件发生率比较 两组患者均未出现血管损伤、永久性神经损伤、硬脊膜撕裂、感染等严重并发症。观察组有3例出现肢体短暂性疼痛、1例出现轻度腹泻，总不良事件发生率为6.2%(4/65)；对照组有2例出现肢体短暂性麻木、疼痛，总不良事件发生率为3.1%(2/65)。两组总不良事件发生率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.175，P=0.676)。两组患者经过脱水、镇痛后均逐渐缓解。

3 讨 论

经皮椎间孔镜手术治疗后腰椎间盘突出症患者可因筋脉受损、淤血堵塞脉道致气血亏虚，输布障碍，无以濡养而出现肢体麻木、无力等不良临床症状或体征[11-12]。临床上对腰椎间盘手术患者术后一般均应用抗生素治疗以预防术后感染等并发症。中医理论认为，对于腰椎间盘手术患者应以补气活血、舒经活络、调畅气机治疗为主[13-14]。

为了进一步提高患者预后效果，本研究中观察组患者术后选用自拟补气活血汤治疗。其主要成分包括黄芪、党参、葛根、杜仲、续断、桑枝、鸡血藤、当归等，主要功能为益气健脾、活血止痛等。有研究表明，中医补气活血、舒筋通络治疗可提高腰椎间盘突出症患者的疗效，有效减轻患者疼痛，有利于改善患者预后[15-17]。尚荣安等[18-19]对经皮椎间孔镜术后腰椎间盘突出症患者应用补气活血汤治疗，结果发现术后患者ODI较术前显著改善,术后VAS评分明显低于术前，表明腰椎间盘突出症术后患者应用补气活血汤可以巩固手术疗效。罗彬等[20]考察了中药制剂身痛逐瘀汤对颈椎椎管狭窄患者术后的神经功能恢复的作用，对颈椎间盘突出伴颈椎椎管狭窄术后患者分别于术后给予止痛、预防感染、营养神经等西药治疗(对照组,30例)或在此基础上口服中药制剂身痛逐瘀汤(研究组,30例),结果显示：身痛逐瘀汤可以显著改善颈椎间盘突出伴颈椎椎管狭窄术后患者的脊髓神经损伤的残余症状。上述研究结果均提示，中药在椎间盘突出症患者术后受损神经功能恢复方面具有确定的疗效。

本研究中所用的自拟益气活血汤中，以黄芪补中益气、升阳固表为君药，党参、葛根、桑枝、鸡血藤为臣药，有益气补血健脾之效，桑寄生、芍药祛风益肾、滋阴补血，合为佐药，秦艽、杜仲、续断、当归、桃仁合为使药，行活血化瘀、补益肝肾之效，调和诸药。本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，VAS评分明显低于对照组，术后JOA评分明显高于对照组，表明补气活血汤可以更好地改善患者术后自觉腰痛程度，利于患者术后一般状况的恢复。本研究结果还显示，观察组患者术后ODI明显低于对照组，说明补气活血汤在患者术后可扩张血管、改善机体血液循环，故能有效促进患者腰椎功能的恢复，从而有助于提高患者自理能力。补气活血汤各组分诸药合用共同发挥了补充气血、止痛散瘀之功效，故可有效促进腰椎间盘突出症患者术后腰椎功能的恢复。

本研究还考察了补气活血汤对椎间盘突出症患者术后神经根功能恢复的作用，结果显示，观察组患者应用中药补气活血汤治疗后直腿抬高试验、加强试验及拇趾肌力评分均较治疗前明显改善,且优于对照组(P<0.05)，提示补气活血汤辅助治疗可以很好地减轻炎症反应，促进受损神经根的修复，因而对下肢肢端肌力的改善作用明显。另外，本研究两组总不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明合用中药并未增加不良反应及并发症的发生率，安全性较好。但本研究并未针对患者进行远期随访，探讨患者远期疗效，此为本研究的不足之处。

综上所述，对腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜术后辅助补气活血汤治疗可有效减轻疼痛、提高患者腰椎功能，有利于受损神经的功能恢复，且安全性较高。