肩关节镜下肩袖修复术治疗巨大肩袖撕裂的效果分析

林 任 邱俊钦 林 伟

厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州 350007

肩袖撕裂是临床上常见的软组织损伤，手术方法的选择对患者后期肩关节功能恢复具有重要意义[1-2]。随着关节镜技术的不断发展，绝大部分保守治疗无效的肩袖撕裂患者术后均可得到较好恢复[3-4]。直接肩袖修复术是肩关节镜下治疗肩袖撕裂的主要手段，我院开展此类术式已有较长时间，临床效果显著。本研究为回顾性分析，选取2013年1 月～2017 年8 月我院收治的巨大肩袖撕裂患者60 例，旨在总结肩袖修复术治疗肩袖撕裂的效果与安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我市医学伦理委员会同意，选取2013 年1月～2017 年8 月我院收治的巨大肩袖撕裂患者60 例。纳入标准：（1）年龄≥50 岁且＜70 岁，男女不限；（2）入院前患者表现为单侧肩关节疼痛及活动受限，病程＞3 个月，MRI 检查肩袖撕裂≥5cm，保守治疗无效。排除标准：（1）合并盂肱关节骨性关节炎或臂丛神经损伤者；（2）既往有肩关节手术史；（3）合并严重高血压、糖尿病或重要器官功能不全等内科慢性疾病者。其中男38 例，女22 例；年龄50 ～68 岁，平均（59.4±6.2）岁。所有患者对本次研究知情并签署同意书，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组各30 例，两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

本组手术均由同一组医师完成。患者取健侧卧位，上肢外展40°并由3kg 生理盐水行皮牵引。全麻插管，常规消毒铺单。所有操作于肩关节镜下完成，观察组实施直接肩袖修复术，具体步骤：采取标准后方入路依次对盂肱关节的关节软骨和盂唇进行探查，将肩袖撕裂情况与MRI 检查结果作比较。前方入路将关节镜探入肩峰下间隙，将肩峰下滑囊清除，根据肩峰下表面是否有撞击和肩袖能否拉拢缝合决定行肩峰成形术。镜下对肩袖撕裂端进行修整，足印区打磨至骨面均匀渗血，钻孔置入可吸收带线锚钉将肩袖组织缝合。对照组实施清创减压术，步骤包括肩峰下减压、肩峰成形及清除关节囊和滑囊等软组织，必要时切断肱二头肌腱长头。术后采用支具将患肩固定于外展30°，根据患者具体情况行简单的手、腕和肘关节活动训练，术后2 周行肩关节被动活动，术后6 周加入部分主动活动，术后12周行抗阻练习，术后6 个月从事体力劳动。

1.3 观察指标

（1）记录患者手术时间、术中出血量及恢复运动时间；（2）术后3 个月和6 个月时记录患者肩关节前屈、后伸和外旋角度；（3）术后3 个月和6 个月时采用美国肩肘外科医师学会（ASES）评分评价患肩功能，该量表分为疼痛（占总分36%）、稳定（占总分36%）和功能（占总分28%）三个部分，其中疼痛分为无、轻度、一般活动后、中度、重度和完全残疾，分别计5、4、3、2、1、0 分；稳定分为正常、恐惧感、很少半脱位、复发性半脱位、复发性脱位和完全脱位状态，分别计5、4、3、2、1、0 分；功能分为正常、轻微受限、行动不便、需要他人帮助和丧失功能，分别计4、3、2、1、0 分[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件进行数据处理分析，计量资料以（）表示，2 个时间点比较采用t 检验，组内3 个时间点比较采用重复测量的方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般资料比较

观察组平均手术时间（59.5±13.6）min，平均术中出血量（54.3±9.6）mL；对照组平均手术时间（54.3±15.8）min，平均术中出血量（57.5±10.2）mL，差异均无统计学意义（t=1.711、0.932，P 均＞0.05）。观察组平均恢复运动时间[（5.4±1.2）d]短于对照组[（7.3±1.1）d]（t=6.393，P ＜0.05）。

2.2 两组肩关节活动度比较

与术前相比，术后两组肩关节前屈、后伸和外旋角度均有所改善，组间比较观察组改善更加显著（P 均＜0.05）。见表2。

表2 两组肩关节活动度比较（，°）

表2 两组肩关节活动度比较（，°）

组别 n 前屈 后伸术前 术后3个月 术后6个月 F P 术前 术后3个月 术后6个月 F P观察组 30 86.2±9.5 123.5±18.7 143.2±20.2 17.129 ＜0.05 56.1±6.8 113.2±12.4 138.5±17.5 29.442 ＜0.05对照组 30 85.9±9.4 108.2±14.6 126.5±17.7 13.590 ＜0.05 56.8±7.0 97.5±9.1 120.5±14.3 26.839 ＜0.05 t 0.123 3.532 3.406 0.393 5.591 4.362 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 n 外旋术前 术后3个月 术后6个月 F P观察组 30 41.3±6.5 65.8±8.6 77.5±5.4 28.737 ＜0.05对照组 30 41.7±6.2 53.4±7.9 71.2±4.8 25.238 ＜0.05 t 0.244 5.816 4.776 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组肩关节ASES评分比较

与术前相比，术后两组ASES 评分均有所改善，组间比较观察组改善更加显著（P 均＜0.05）。见表3。

表3 两组ASES评分比较（，分）

表3 两组ASES评分比较（，分）

组别 n 术前 术后3个月 术后6个月 F P观察组 30 52.4±3.8 78.5±5.6 94.2±6.7 36.404 ＜0.05对照组 30 52.7±3.9 71.2±4.4 87.5±4.1 41.255 ＜0.05 t 0.302 5.614 4.672 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

肩袖撕裂是临床上常见的软组织损伤，根据病因主要分为外伤性和慢性磨损两大类，随着工作方式的改变，因慢性磨损导致肩袖撕裂的比例越来越高，同时患者逐渐呈现年轻化的趋势[6-7]。随着肩关节镜技术的不断发展，绝大部分巨大肩袖撕裂患者可获得满意的恢复，根据手术方式可分为直接修复和清创减压两种[8-9]。与清创减压相比，直接缝补修复具有迅速缓解症状、肩关节活动度高的优势，但部分学者认为直接缝补修复中的肩峰成形术用于巨大肩袖撕裂的长期疗效较差，同时存在加速关节退变的风险，因此在两种术式的选择指证方面尚存在一定争议[10-11]。

从本次研究的结果来看，观察组恢复运动时间、术后肩关节活动度和ASES 评分方面均优于对照组，上述结果与党鹏等[12]的研究一致，证实肩关节镜下肩袖修复术具有良好的治疗效果和安全性。在本次研究的手术过程中，我们总结以下要点：（1）肩袖修复过程中需要对足印区进行打磨，打磨应以骨面均匀渗血为准，既要打磨充分获得良好骨床，又要避免过度损伤肌腱-骨愈合创面[13]；（2）缝合肩袖的方法有多种，本次研究中我们选择了带线锚钉，该方法降低了因缝线对骨质产生切割导致肱骨大结节骨折的风险，因此推荐作为临床首选缝合方法[14-15]；（3）尽管术前对肩袖损伤部位进行了MRI 扫描，术中的探查仍十分必要，本次研究中2 例患者术前MRI 诊断为小撕裂，术中探查为大撕裂同时伴有断端大量瘢痕组织增生，由此我们推测炎性增生组织可降低MRI 的准确性，对于慢性磨损导致的肩袖撕裂在术中探查过程中应格外注意。本次研究的不足有以下2 点：（1）因病例数量有限，未按肩袖撕裂程度进行分组比较，因此对于不同程度损伤的患者肩关节镜下肩袖修复术是否具有相同的疗效尚需进一步探究；（2）随访时间较短，对于肩关节远期恢复效果及并发症风险的比较证据不足，本组病例尚需长期随访。

综上所述，肩关节镜下直接行肩袖修复术可缩短患者恢复运动时间，短期内肩关节功能恢复更佳，临床效果明显优于清创减压治疗巨大肩袖撕裂，值得临床推广应用。