改良两孔法腹腔镜胆囊切除术和三孔法腹腔镜胆囊切除术的优劣差异

周超阳 张家春

1.深圳市大鹏新区妇幼保健院急诊科，广东深圳 518120；2.深圳健安医院外科，广东深圳 518108

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前最常见治疗胆囊良性疾病的腹部微创介入手术[1]，与开腹胆囊切除术相比，LC 能够明显减轻患者术后疼痛，缩短患者术后住院时间，提高腹壁美观效果，且患者术后满意度较高，LC 手术效果已被绝大多数临床医师认可，且已被临床广泛使用[2-3]，且大多数临床研究表明，LC 临床效果确切，中转开腹手术率较低，并发症的发生率较低[4]，适用于绝大多数胆囊良性疾病患者。然而，随着微创技术的不断进步与发展，临床学者试图实现进一步的手术技术改进，在不影响甚至提高手术效果及安全性的同时，通过减少腹壁切口数量及切口大小以进一步减小手术侵袭与创伤[5]。本研究探讨传统三孔法与改良两孔法腹腔镜胆囊切除术对患者的疗效及安全性影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010 年10 月～2015 年3 月在我院接受LC 治疗的100 例胆囊良性疾病患者，依据LC 方法不同分为观察组（改良两孔法组）与对照组（三孔法组），每组50 例。观察组男29 例，女21例，年龄35 ～71 岁，平均（52.3±7.5）岁，胆囊结石伴慢性胆囊炎31 例，胆囊结石伴急性胆囊炎12例，胆囊息肉7 例；对照组男31 例，女19 例，年龄33 ～70 岁，平均（51.7±7.9）岁，胆囊结石伴慢性胆囊炎29 例，胆囊结石伴急性胆囊炎13 例，胆囊息肉8 例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 LC手术方法

改良两孔法[6]：于脐孔上缘做1.0 ～1.5cm 的弧形切口，仔细分离皮下组织，弧形切口偏左侧以10mm Trocar 穿刺针穿刺进入腹腔并建立气腹后，退出穿刺针同时进入腹腔镜；于弧形切口偏右侧穿刺置入5mm Trocar，于剑突下方3 ～5cm 靠左侧行斜行线状切口，与同侧肋弓下缘平行，切口大小约0.5cm，穿刺5mm Trocar；置入操作器械，仔细分离到达胆囊、游离胆囊三角，充分游离出胆囊动脉和胆囊管并应用Hem-o-lok 夹将其夹闭。然后按常规LC 方法切除胆囊，经剑突下孔取出切下的胆囊组织，最后放出CO2退出Trocar 后缝合切口。三孔法：选择脐上缘、右肋下缘、做1cm 切口，其余胆囊切除术操作方法同改良两孔组。

1.3 观察指标

（1）两组患者术中情况，记录手术时间、术中出血量、中转开腹手术率；（2）两组患者术后情况，包括首次下床活动时间、术后排气时间、住院时间；（3）采用VAS 评分量表来评估两组患者的疼痛程度[7]，疼痛评分范围0 ～10 分，评分愈高，疼痛愈严重。采用问卷调查方式来评估腹壁美观程度：5 分为非常满意、4 分为基本满意、3 分为无法确定、2 分为不满意、1 分为非常不满意。（4）观察两组患者术中及术后并发症的发生情况。（5）采用生活质量综合评定问卷SF-36 问卷评分[8]于术后2 周评估两组患者的生活质量，满分100 分，分值越高，患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者手术时间、术中出血量、中转手术率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况的比较

2.2 两组患者术后情况比较

两组术后下床活动时间、术后肠道功能恢复的时间、住院时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组患者术后12h 时的疼痛评分低于对照组，术后腹壁美容满意程度显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后情况比较（）

表2 两组患者术后情况比较（）

组别 n 术后12h疼痛评分（分） 术后下床活动时间（h） 术后肠道功能恢复的时间（d） 住院时间（d） 腹壁美观满意程度（分）观察组 50 2.58±0.71 18.92±2.25 1.94±0.86 4.54±1.42 4.45±0.46对照组 50 3.27±0.79 19.33±2.61 2.18±0.92 4.76±1.65 3.92±0.53 t 4.593 0.841 1.348 0.715 5.340 P＜0.05 0.201 0.090 0.238 ＜0.05

2.3 两组患者手术并发症发生情况比较

观察组出现1 例胆漏，1 例感染，并发症发生率为4.0%（2/50）；对照组出现1 例胆漏，1 例术后切口皮下血肿，1 例切口感染，并发症发生率为6.0%（3/50），两组患者并发症的发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术并发症率比较

2.4 两组患者生活质量比较

两组患者术前生活质量比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后观察组患者生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者生活质量比较（x ± s，分）

3 讨论

胆囊良性疾病是全球范围内的常见病，临床常见的是胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎。随着人口年龄增长、生活质量的提高、人们生活节奏的加快、饮食结构的改变以及B 超的广泛普及，国内外相关资料显示胆囊良性疾病的发病率呈逐年升高的趋势。相关研究显示：我国胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等的发生率分别可达10%、3.38%、40%以上[9]。其临床表现主要是反复发作的胆绞痛，胆囊功能丧失，极少部分患者出现癌变可能，严重影响着患者的生命健康及生活质量。目前临床普遍认为腹腔镜胆囊切除术是手术治疗胆囊良性疾病的金标准[9]，因其具有手术创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快、疗效肯定等优点[10]。

二十几年来，因医疗器械的不断更新、外科医生经验的不断积累、手术技巧的不断提高，LC 腹壁戳孔已由传统的四孔发展到了三孔，目前临床大多医师常规采用三孔法LC 治疗胆囊良性疾病[11]。然而，在三孔法手术操作最后取出切除的胆囊时，往往需要延长剑突下切口以便于取出胆囊，因而临床学者试图实现进一步的手术技术改进，在不影响甚至提高手术效果及安全性的同时，通过减少腹壁切口数量及切口大小以进一步减小手术侵袭与创伤，他们对三孔法LC 进行改良，即应用改良二孔法LC进行临床治疗，但关于改良二孔法LC 的治疗效果及其安全性，不同文献报道不尽相同[12-14]。本研究结果显示，改良型两孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除手术患者的围手术期指标、住院时间及并发症的发生率相比较均无统计学差异；但两孔法手术组患者术后疼痛评分低于对照组，术后腹壁美容满意程度优于对照组，生活质量评分高于对照组，这表明，改良两孔法腹腔镜胆囊切除术与三孔法手术的有效性及安全性相当，但改良两孔法手术组能够明显减轻患者术后疼痛程度，显著提高患者术后腹壁美容满意程度及其生活质量。

改良两孔法LC 进一步减小手术创伤，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，充分体现了“手术创面小、出血少、疼痛轻、切口瘢痕对外观影响小、心理冲击小、满意度高”等微创手术的优势，最终实现微创与美观的完美结合。改良两孔法LC 因其主操作孔和胆囊爪钳间距离较近，在急性胆囊炎致组织严重充血水肿或Calot 三角致密粘连等解剖关系不清时可能会互相影响，导致分离Calot 三角较困难，存在一定的风险，因此需临床手术医师具有较高的手术技巧及水准[15]。

综上所述，改良两孔法腹腔镜胆囊切除术与三孔法手术的有效性及安全性相当，但改良两孔法手术组能够明显减轻患者术后疼痛程度，显著提高患者术后腹壁美容满意程度及其生活质量。由于本研究样本量较小，且很多指标为主观性观察，可能对结果造成一定偏倚，科学性有限，尚需进一步大样本随机前瞻性对照研究。