术中腺体不同切除体积对原发性甲亢患者远期复发、甲减、康复分布状态的影响

陈钊城 李廷坚 翁少涛 王博智

广东省汕头市第二人民医院外一科，广东汕头 515000

原发性甲状腺功能亢进（甲亢）是由于甲状腺激素分泌过多引起新陈代谢旺盛，而导致产热增加，并表现出以交感神经系统兴奋为主的各类临床症状，在男性及女性中的发病率分别为0.2%和2%[1]。甲状腺功能紊乱造成的肝肾功能异常、血糖血脂代谢异常可给患者机体带来严重损害[2]。原发性甲亢患者临床手术治疗的治愈率一般在90%～95%，而保证术中腺体足够的切除量是手术成功的关键，与术后远期复发、甲减、康复可能存在一定的关联[3]。通过回顾性研究我院2010年7 月～2018 年10 月收治的原发性甲亢患者，寻找术中甲状腺不同切除体积与原发性甲亢患者远期复发、甲减、康复分布状态之间存在相关性的事实依据，为以后临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年7 月～2018 年10 月我科收治的原发性甲亢并行甲状腺次全切除术治疗的患者共45 例，男6 例（13.3%），女39 例（86.7%）；年龄20 ～70 岁，平均（41.9±7.8）岁；BMR 分度：Ⅱ度27 例（60%），Ⅲ度18 例（40%）。纳入标准：诊断[4]参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会内分泌学分会·2008 年），甲亢BMR 分度为Ⅱ～Ⅲ度；所有患者均存在不同程度的怕热、食欲亢进、心悸乏力、消瘦、手抖多汗等甲亢典型表现；由副主任及以上医师完成手术，术后病理诊断为原发性甲亢；病例资料完整并完成整个随访；同意本次研究并签署知情同意书。排除标准：继发性甲亢或合并有甲状腺炎等；合并有严重心肺功能异常、肝肾功能不全的患者。

甲状腺体积测量及分组：患者手术前后均由1 名高年资放射科医师使用CT（GE64 排螺旋）进行增强扫描，建模后运用自带软件计算甲状腺体积（cm3）。甲状腺术前体积为V1，术后体积为V2，甲状腺切除百分比X（%）=（V1-V2）/V1×100%。按照切除百分比进行分组：X1 组为80%≤X ＜85%、X2 组为85%≤X ＜90%、X3 组为90%≤X ＜95%、X4 组为95%≤X ＜100%。见表1。

表1 甲状腺切除百分比X（%）及一般资料

1.2 研究方法

（1）术前准备：所有患者术前3 周口服自制碘剂（1%卢戈液），5 滴 po tid，逐日逐滴增加至16 滴/次。若心率＞90 次/min，则需加服心得安（天津力生制药股份有限公司，H12020151）10 ～20mg po q8h。术前完善相关检查，排除手术禁忌，待患者症状减轻，基础代谢率降低至+20%且脉率＜90 次/min可进行手术。（2）手术治疗：所有患者均给予双侧甲状腺次全切除术治疗，术中根据术者经验切除甲状腺组织（腺叶大部分、峡部、锥体叶），甲状腺中静脉及上下动静脉需结扎，最后保留甲状腺中上部背面以及甲状旁腺。留置负压吸引管1 根，逐层缝合至皮肤层。（3）术后处理：视患者病情术后继续服用碘剂及心得安，术后24 ～48h 拔除引流管，1 周拆线后出院。

1.3 观察指标

随访时间为6 个月，统计术后复发、甲减、康复的患者数量。

1.4 统计学分析

运用SPSS22.0 软件进行多分类Logistic 回归分析，研究甲状腺切除百分比与复发、加减、康复患者分布状态之间的关系。计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。检验水准α=0.05。

2 结果

随访期间，45 例患者术后复发2 例（4.44%）、术后甲减3 例（6.67%）、术后康复40 例（88.89%）。各组具体情况如表2 所示。通过Logistic 回归分析，甲状腺切除百分比与复发（OR=2.414，P ＜0.05）、甲减（OR=3.057，P ＜0.05）、康复（OR=2.201，P＜0.05）患者分布状态之间关系密切。通过多个样本率间的多重比较，X1、X2 组术后复发例数最高，X4 组术后甲减例数最高，数据差异均有统计学意义（P ＜0.05）。而X2、X3 两组患者术后康复例数最高，两组之间通过样本构成比比较数据差异无统计学意义（χ2=0.211，P ＞0.05）。说明甲状腺切除百分比位于85%～95%的患者术后康复较佳，能够明显减少术后复发或甲减的发生率。

表2 各组患者术后复发、甲减、康复的分布情况[n（%）]

3 讨论

年轻原发性甲亢患者（20 ～40 岁）主要是由格雷夫氏病引起，而毒性弥漫性甲状腺肿以及自主性高功能甲状腺结节为老年患者或碘缺乏患者产生甲状腺功能亢进的主要原因。目前治疗甲亢的主要方法包括抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗以及手术治疗。抗甲状腺药物为甲亢治疗的首选，种类较多，包含锂剂、过氯酸盐、硫脲类药物等，不同药物均存在各自的利弊[5]。研究显示抗甲状腺药物存在一定的致甲状腺肿以及致癌性，长期治疗可导致甲状腺体积增大并诱导新的甲状腺结节形成[6]。放射性碘主要运用于成年甲亢患者，如今用于治疗的碘131 能够在局部起作用而不损害周围组织，使用前必须对FT3、FT4 进行评估，否则滥用会导致甲状腺细胞破坏和甲状腺激素的释放，从而引起甲亢加重以及相关并发症的发生[7-8]。有研究显示，碘131 的近远期疗效优于甲状腺激素类药物，除了有效改善患者病情以外还能降低复发率[9-10]。当前两者治疗无效时，甲状腺次全切除手术是目前常用的治疗Ⅱ度及以上甲亢的有效方法，治愈率较高[11]。可根据患者情况以及手术医生经验选择开放手术或腔镜微创手术，两者各有利弊[12]。

正常人体甲状腺形态大致相同，但原发性甲亢患者甲状腺重量往往差异较大。原发性甲亢次全切除术中，过多地保留甲状腺则得不到满意的治疗效果从而导致二次手术，过多地切除甲状腺组织则能够引起术后甲减的发生，同时术中甲状旁腺以及喉返神经损伤的可能性增加。因此，临床医生的手术经验相当重要，可显著减少术后并发症及复发率[13]。传统原发性甲亢手术方法需要术中估算甲状腺重量，按照百分比（80%～90%或90%～95%）进行切除，也可按照保留残存量（3 ～5g 或6 ～8g）进行切除[14]。术前若能较准确地预估甲状腺重量，术中才能根据不同患者的甲状腺重量实现个体化的切除，以便于保留合适的甲状腺残存量。由于目前尚缺乏精确的甲状腺测量方法，因此临床研究提供的建议切除量或保留残存量存在一定的差异。目前临床较多研究原发性甲亢的不同术式治疗，但较少提到术中甲状腺切除比例对患者远期疗效的影响[15-16]。而通过术者经验估算甲状腺重量进行手术切除误差较大，一定程度上导致不同的治疗效果。本研究入组45 例患者，其中术后复发2 例，系X1 组（切除量80%含～85%）、X2 组（切除量85%含～90%），术后甲减3 例，系X3 组（切除量90%含～95%）、X2 组（切除量95%含～100%），而X4组甲减发生率明显高（22.2%）。通过本研究得出，原发性甲亢患者术后远期复发、加减的发生率以及患者的康复情况与术中甲状腺残存量关系密切。而且建议临床甲状腺切除百分比为85%～95%，利于提高远期治愈率。

如今临床常用的甲状腺重量测量手段主要有CT 断层扫描法、实时超声法[17]、放射性核素平面显像法[18]、声速匹配技术[19]等。实时超声法由于缺少测算甲状腺峡部重量加之超声操作主观因素较多，造成的误差一般在6%～9%；放射性核素平面显像法由于缺少测算甲状腺厚度，因此造成的误差一般在20%左右；声速匹配技术则受限于取样框外组织性质影响，检测稳定性不足；相比较而言，CT 断层扫描法则较精准[20-21]。为长远计，临床仍需继续寻求一种简便、快速的甲状腺测量或评估方法，有利于充分实现术前精确测量、术中精确切除、术后精确评估，使每位年轻医生能够迅速掌握更可靠的手术方法，才能使所有原发性甲亢患者得到更稳定、更满意的疗效。