中耳胆脂瘤伴面神经麻痹患者术后疗效分析

薛文悦 王慧 冯艳梅 吴雅琴 时海波 陈正侬

上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科，上海市听力测试中心，上海交通大学耳鼻咽喉科研究所(上海200233)

面神经麻痹是较为常见中耳胆脂瘤并发症。中耳胆脂瘤通过骨质破坏[1]、压迫引起微循环障碍、神经毒素分泌和细菌感染[2]等途径对面神经造成损伤，引起其功能障碍。原则上，若中耳胆脂瘤患者出现面神经麻痹等症状时应尽快手术，行乳突切开术清除胆脂瘤，消除和缓解胆脂瘤对面神经造成的刺激及损伤，同期积极行面神经减压术以促进面神经及面肌功能恢复。本文我们对18例行乳突切开术联合面神经减压术的中耳胆脂瘤伴面瘫患者术后恢复情况进行了统计。

1 对象与方法

本研究为回顾性研究。病例入选条件：（1）2016年1月至2018年2月于我科接受手术治疗；（2）均出现患耳鼓膜穿孔、反复流脓以及听力减退等中耳炎临床表现，并经术后病理证实为中耳胆脂瘤；（3）均存在单侧面瘫表现，并在术前接受面神经电图（ENoG）检查，掌握其面神经损伤程度；（4）在住院期间均接受乳突切开术同时行面神经减压术。排除条件：（1）非中耳胆脂瘤引起的面瘫；（2）术后未能进行1年随访的失访者。

符合入选条件的病例共20例，排除2例术后失访病例，最终18例病例纳入此研究。男性10例，女性8例。年龄17-78岁，平均年龄45.44±5.44岁。患耳的中耳炎病程1-70年，平均病程26.17±19.328年。所有病例中，左侧面瘫的有10例，右侧面瘫的8例，ENoG检查时面瘫病程1-26周不等，中位数为2.14周。术前面神经麻痹病程1-28周不等，中位数为2.71周。

所有病例均在全身麻醉下，经中耳乳突进路，彻底清除胆脂瘤及病变组织，暴露缺损的面神经骨管，行面神经减压。减压范围包括从膝状神经节到茎乳孔的近全程减压以及局部的部分减压(面神经肿胀周围减压)，均不切开神经鞘膜。所有病例后均未发生感染。按国际常用House-Brackmann(H-B)面神经功能评价分级标准对所有病例手术前后面神经功能进行评估。所有结果均使用统计软件SPSS 20.0进行数据统计分析。

2 结果

18例病例术前面瘫病程最短2天，最长28周，中间值为2.71周。术前面神经功能评估H-BⅡ级2人，Ⅲ级8人，Ⅳ级8人。术后1年面神经功能评估，7例病例恢复到Ⅰ级，8例恢复到Ⅱ级，2例恢复到Ⅲ级，1例维持Ⅳ级。术后面神经达Ⅲ级及以上的占94.4%，其中，术后Ⅰ、Ⅱ级为83.3%（表1）。面瘫病程在4周以内的病例（14例）预后恢复到Ⅰ、Ⅱ级比率高达92.9%，仅1例恢复到Ⅲ级。对病例进行术前术后自身比较，经Wilcoxon秩和检验P=0.00，即患者术前术后面神经功能变化存在统计学意义。将所有病例按年龄分为44岁及以下的青年组和45岁及以上的中老年组，比较其自身手术前后面经功能，青年组P=0.006，中老年组P=0.026，两组病例手术前后面神经变化均有统计学意义。比较两组间术后面神经功能恢复情况使用Fisher的精确检验P=0.476，即年龄对面神经功能预后的影响无统计学意义。

表1 患者术后面神经分级Table1 The postoperative facial nerve function of facial palsy patient

手术过程中均可见到程度不同及范围不一的面神经骨管损害。单一区段受累共16例，其中10例位于水平段，3例垂直段，2例锥段，1例迷路段。多区段受累共2例，其中1例累及迷路段与膝状神经节，1例累及水平段、锥段、垂直段。结合术前检查和术中所见决定面神经减压范围，其中次全程减压15例，部分减压3例。

根据术前ENoG结果，面神经损失程度由11.2%-92.1%不等，其中，面神经损失超过90%的为2例，损失小于90%的为16例。将术前ENoG检查与术后面神经功能进行相关性分析，P值为0.376。

3 讨论

日常生活中，面对面交流是非常重要的一部分，面神经麻痹影响患者的生活与心理。临床上造成面神经麻痹的病因众多，包括：原发性面瘫（如：Melkersson-Rosenthal综合征等）、出生相关面瘫、特发性面瘫（贝尔面瘫）、感染（如：Hunt综合征、莱姆病等）、肿瘤、医源性损伤、创伤、神经病变和代谢疾病[3]。

目前对中耳胆脂瘤造成面神经麻痹的机制研究主要概括为骨质破坏、胆脂瘤压迫、细菌感染和神经毒素作用[2]四个方面。胆脂瘤是由角蛋白碎片沉积继发发生对周围骨质渐进性侵蚀破坏的良性病变[4]。面神经管中，面神经占管腔面积的35-65%，被神经外膜和神经鞘包裹，外力难以直接损伤，而面神经感染或受到胆脂瘤分泌的神经毒素和炎症因子刺激后会继发炎症水肿，此时面神经管不能提供充足空间，面神经将会受到限制性压迫，影响其功能，若不及时治疗即造成神经变性。另外，目前认为由胆脂瘤造成的面神经管骨质破坏以及胆脂瘤进行性生长过程中对面神经及其滋养血管的直接压迫是使得面神经发生变性出现功能障碍的主要原因。然而不论是在我科诊治过程中还是在多项研究报道[5,6]中，均发现一些中耳胆脂瘤患者手术过程中也可以见到面神经管被破坏、面神经受压的情况，而这些患者并没有出现面瘫的症状，说明面神经骨管破坏及面神经受压可能不是中耳胆脂瘤引起面瘫的主要原因，其机制仍需更多探究予以明确。

手术过程中充分暴露面神经骨管，可见11例水平段受累，包括1例多节段受损者，这与既往文献报道的最常受损部位相一致[7,8]。目前对于是否需要在面神经减压术中进行面神经鞘膜切开尚有争议。王开仕[9]等认为若术中观察到面神经肿胀，需要将神经鞘膜切开以达到充分减压的目的。而Yetiser[10]等则认为术中切开神经鞘膜会增加局部感染风险，加重面神经炎症反应，影响神经功能预后，基于同样的考虑，我们此次术中未进行面神经外膜切开。

目前面神经减压术对于各种病因引起的面瘫治疗效果存在差异。聂智樱[11]等研究中周围性面瘫病例术后面神经预后良好率为68%，其中5例肿瘤引起的面瘫均未达到预后良好的标准；对于贝尔面瘫患者，其面神经减压术后预后良好率从20%到71%不等[12]，手术有效性需要更多的研究；根据Kumai[13]等报道Hunt综合征患者面神经减压术后52%获得良好预后。本研究中，18例中耳胆脂瘤引起周围性面神经麻痹病例术后一年面神经功能达到Ⅰ、Ⅱ级的占83.3%。存在1例预后差，可能与患者面瘫病史较长（25.86周）、面神经不可逆损伤有关。与其他病因造成的面瘫手术疗效相比，由胆脂瘤引起的面瘫能够获得较满意的治疗效果，这可能与胆脂瘤主要通过面神经缓慢炎症反应造成其功能障碍有关。只要及时去除刺激因素，解除神经受压状态，受累的面神经功能多能获得较满意恢复。

ENoG和面肌电图是判断面神经变性程度和范围的首选检查。对于很多面瘫患者，ENoG检查结果能够提示患者预后[14]，当ENoG检查神经变性90%以上时，往往非手术治疗预后欠佳，面神经减压术对该类患者能显著改善预后[12,15]。因此，我们提出假设：对于术前ENoG检查神经变性小于90%的中耳胆脂瘤伴面神经麻痹的患者，是否可以采取非手术治疗的方式改善患者面瘫症状。本次研究中，我们分析了中耳胆脂瘤伴面瘫患者的术前ENoG检查与术后面瘫程度之间的关系，发现术前ENoG检查与术后面瘫分级之间无相关性（P=0.376）。值得注意的是，本次研究中，2例ENoG检查神经变性大于90%的患者均预后良好（1例Ⅰ级，1例Ⅱ级）。对不同年龄段病例进行组内与组间比较，可以发现对于中耳胆脂瘤伴面瘫的患者年龄因素不会影响其手术后面神经恢复情况，各年龄段患者均能得到较为满意的疗效。考虑到此次研究纳入的病例数较少，还需要进一步的研究来明确二者关系。

本研究仍然存在一些不足待完善。首先，符合纳入条件的病例较少，故病例个体差异对整个研究结果的影响较大。其次，由于中耳胆脂瘤引起面神经麻痹对患者的生活与心理均造成较大影响，患者均选择手术治疗以获得症状改善，故本研究仅对病例进行了自身对照，而未设立非手术治疗的对照组。

综上所述，乳突切开术合并行面神经减压术对中耳胆脂瘤伴面神经麻痹的患者是比较合适的治疗方法，手术后一年患者面神经功能恢复效果显著，越早进行手术治疗其术后疗效越显著。而对于ENoG提示面神经变性程度较轻者（ENoG损失小于90%）的中耳胆脂瘤，是否可以通过非手术治疗的方式改善其面神经功能仍有待进一步研究。