西安地区伴心房颤动老年急性缺血性卒中患者临床特征及1年预后分析

刘仲仲，蔺雪梅，段康丽，逯青丽，曹欢，王静，王芳，史亚玲，王清，吴松笛

卒中已成为导致患者残疾和死亡的主要原因之一，给社会及家庭带来了沉重的负担[1]。心房颤动是一种常见的心律失常，常引起心功能不全，导致严重的心源性卒中等血栓栓塞事件。心房颤动的发病率随着年龄的升高而增加，65岁以上人群患病率接近6%，80岁以上老年人心房颤动患病率约10%[2]。随着人口的老龄化，老年心房颤动患者明显增多，预计到2050年，全亚洲将有7200万心房颤动患者，其中约有290万人患有心房颤动相关的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）[3]。相关研究表明，心房颤动是AIS的独立危险因素，可使AIS的发生风险增加5～6倍[4-5]。与不伴心房颤动AIS患者相比，伴心房颤动AIS患者具有更高的复发率、死亡率和致残率[6-8]。因此，心房颤动相关的卒中带来较严重疾病负担，已成为主要的社会公共卫生问题。

本研究通过收集伴心房颤动老年AIS患者的临床资料，并进行1年期的随访。分析西安地区伴心房颤动老年AIS患者的临床特征及1年预后，为伴心房颤动老年AIS患者的有效防治提供一定的参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 连续性入组2015年1-12月西安地区4所三级甲等医院（西安市第一医院、西安市中心医院、西安市第九医院和西安市中医医院）住院的老年AIS患者。纳入标准：①临床诊断为AIS的患者，符合世界卫生组织诊断标准，并经头颅CT或MRI证实[9]；②年龄≥65岁的患者；③发病至入组时间≤7 d；④同意参与本研究并签署知情同意书的患者。排除标准：①非AIS患者（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）及非脑血管病患者，如原发脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下出血、脑外伤等；②拒绝参与本研究及失访者。将最终纳入研究的老年AIS患者分为伴心房颤动组和不伴心房颤动组，本研究人群筛选流程见图1。

图1 研究人群筛选流程

1.2 方法 通过西安卒中数据库平台，收集西安地区四所三级甲等医院的老年AIS患者相关信息，包括患者入院时的基本情况、既往史、入院评估、实验室检查等基线资料（具体指标详见表1）[10]。其中相关危险因素及既往史的定义和标准同中国人颅内动脉粥样硬化（Chinese IntraCranial AtheroSclerosis，CICAS）研究[11]。BMI＜25 kg/m2为正常，≥25 kg/m2且＜30 kg/m2为超重，≥30 kg/m2为肥胖。出院NIHSS评分＜4分为轻度，≥4且＜14分为中度，≥14分为重度。

纳入人群中符合以下条件之一者即诊断伴心房颤动：①既往诊断为心房颤动伴至少有1张心电图（electrocardiogram，ECG）证实心房颤动心律，或已经开始服用相关药物；②首次ECG或者住院期间复查ECG示心房颤动心律，并确诊[12]。

1.3 随访 以研究对象确诊时间作为起点，对患者进行1、3、6个月及1年的随访，时间误差不超过7 d。采取电话或当面问询的形式对患者基本情况、是否死亡、是否复发及是否预后不良进行随访。本研究观察的终点事件为研究对象在1年随访时出现不良结局事件（卒中复发、死亡及预后不良）。对于拒绝继续参加登记的患者或者5个工作日期间每天3次电话联系仍不能随访到的患者视为失访。

卒中复发定义为随访中再次出现新发的急性卒中事件（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）[13]。死亡定义为全因死亡。预后不良定义为1年随访时mRS评分＞2分。

1.4 统计学方法 本研究应用EmpowerStats与R软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的变量，以表示，非正态分布的变量以中位数表示。计数资料以频数（%）表示。定量资料满足正态分布并且方差齐时的两组组间比较采用t检验；不同时满足正态分布并且方差齐时采用Mann Whitney检验。分类变量的组间比较采用χ2检验，理论频数＜10时采用Fisher确切概率法。采用Kaplan-meier法进行生存分析。多因素Logistic回归分析伴心房颤动老年AIS患者缺血性卒中后1年的预后。校正变量的筛选根据临床意义或者对OR的影响是否超过10%来确定。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本研究收集各中心共3117例连续住院的卒中患者，排除失访、非AIS患者、年龄＜65岁患者，最终纳入年龄≥65岁的老年AIS患者共计1239例，伴有心房颤动者133例（10.7%）。其中男性687例（55.4%），平均年龄（74.1±6.2）岁；女性552例（44.6%），平均年龄（74.7±6.3）岁。

2.2 老年急性缺血性卒中患者临床特征分析相比不伴心房颤动组，伴心房颤动组患者的年龄较高、神经功能损害更严重、生活自理能力较差、合并肺炎比例较高、入院48 h不能行走比例较高、空腹血糖水平较高、LDL-C水平较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组间在性别、文化程度、吸烟、饮酒、BMI、既往卒中、高血压、糖尿病、TC、TG、HDL-C、ALP、BUN、Cr、UA和WBC的指标比较，差异均无统计学意义（表1）。

2.3 伴心房颤动老年急性缺血性卒中患者1年预后分析 与不伴心房颤动组相比，伴心房颤动组患者1年卒中复发率高（15.8%vs5.9%，P=0.020）、死亡率高（32.3%vs9.2%，P＜0.001）、预后不良率高（51.9%vs25.9%，P＜0.001）。在未校正相关混杂因素的情况下，单因素Logistic回归分析发现，伴心房颤动组患者1年卒中复发、死亡和预后不良风险均显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

校正相关混杂因素后，多因素Logistic回归分析发现，伴心房颤动组患者1年死亡风险比不伴心房颤动组升高1.45倍（表2），两组患者1年卒中复发风险和预后不良风险差异无统计学意义。进一步利用Kaplan-meier生存分析发现，伴心房颤动组患者的1年累计生存率明显较低（67.8%vs90.8%，P=0.011）（图2）。

3 讨论

既往国内关于区域性伴心房颤动老年AIS患者的临床特征和1年预后结局的相关研究较少，本研究在西安卒中数据库平台上对此进行了初步研究。

与既往研究相比，本研究中伴心房颤动的老年AIS患者比例为10.7%，低于Yuguang Zhao等[14]收集的佳木斯地区1070例年龄≥75岁的老年AIS患者的研究结果（16.1%）；也低于Lin S等[15]收集四川成都地区2683例缺血性卒中患者中伴心房颤动者的比例（13.6%）；与中国国家卒中登记中收集的全国13 616例AIS患者中伴心房颤动者的比例接近（12%）[8]；高于赵文娟等[16]纳入的天津地区6695例AIS患者中伴心房颤动的比例（8.7%）。这一结果提示，伴心房颤动AIS患者比例在国内不同区域、不同年龄段研究中均不相同，除去研究设计的影响，可能还与不同区域的地理环境、经济发展水平及生活习惯等诸多因素有关。

本研究显示，伴心房颤动AIS患者发病年龄明显较大、入院时病情更重及具有更严重的神经功能缺损，以上发现与既往研究报道结果疾病一致[15，17-19]。本研究纳入的“入院48 h不能行走”这一因素在既往卒中预后研究中多未被纳入，故相关报道不多。研究显示伴心房颤动老年AIS患者入院48 h不能行走比例明显增高，与其病情更重有关，而老年AIS患者不能早期行走又易发生下肢深静脉血栓、褥疮、卒中后情感障碍等并发症，加重疾病预后不良。相比不伴心房颤动组，伴心房颤动组患者中空腹血糖水平较高、LDL-C水平较低。既往Latini R等[20]发现基线空腹血糖每升高1 mmol/L，心房颤动的发生率升高33%；Lopez FL等[21]研究发现LDL-C水平与心房颤动的发生成负相关。这些研究和本次研究结果提示心房颤动与空腹血糖和LDL-C可能存在一定的关系，需要临床医师予以关注。

表1 老年急性缺血性卒中患者临床特征分析

既往研究发现，伴心房颤动的卒中与较高的死亡率有关，1年随访死亡率为17%～34.6%[8，14-15]。本次研究发现，与不伴心房颤动组相比，西安地区伴心房颤动老年AIS患者1年死亡率升高约3.5倍（32.3%vs9.2%，P＜0.001），这一结果与Yuguang Zhao等报道的伴心房颤动老年AIS患者1年死亡率（29.6%vs17.8%，P=0.001）、Lin S等关于伴心房颤动AIS患者1年死亡率（29.1%vs11.6%，P=0.001）及中国国家卒中登记相关研究中发现伴心房颤动缺血性卒中1年的死亡率相当（33.5%vs9.7%，P＜0.01）[8，14-15]。综合这些研究结果可发现，国内伴心房颤动AIS患者1年死亡率较高，需着重引起关注与重视。

表2 伴心房颤动老年急性缺血性卒中患者1年预后的Logistic回归分析

图2 伴心房颤动和不伴心房颤动老年AIS患者1年生存曲线

本次研究进一步校正相关混杂因素后，多因素Logistic回归分析显示：与不伴心房颤动组相比，西安地区伴心房颤动老年AIS患者发病后1年死亡风险升高1.45倍；Kaplan-meier生存分析也显示，伴心房颤动老年AIS患者的1年累计生存率明显较低。这一结果与Lin S和Kuo-Liong Chien等的研究结果一致，显示心房颤动是老年AIS患者1年死亡的独立危险因素[15，22]。心房颤动导致AIS患者发病后1年死亡风险升高与伴心房颤动AIS患者发病后就具有较严重的神经功能缺损及并发症等因素相关[8，23]。本次研究显示出西安地区伴心房颤动老年AIS患者发病后就具有以上临床特征（包括发病年龄更大、合并肺炎和入院48 h不能行走的患者较多、NIHSS和mRS评分均较高等）。这一研究结果提示对于临床医师，除了重视伴心房颤动老年AIS患者急性期的规范治疗，要切实降低其卒中后死亡率，更为重要的应该是对老年心房颤动患者进行卒中的一级预防。如开展通俗易懂的心房颤动科普教育、提高（区域内）老年人心房颤动的早期检出率、开设心房颤动门诊、规范评估心房颤动患者的卒中风险及出血风险、对卒中高风险老年心房颤动患者提供相对个体化且依从性好的抗凝策略（如定期国际标准化凝血比率监测或者选择新型口服抗凝药物）等。做好老年心房颤动患者卒中的一级预防，减少心房颤动相关卒中的发生，是降低伴心房颤动老年AIS患者卒中后死亡率的关键。

与既往报道伴心房颤动卒中患者卒中复发和预后不良的风险较高的研究结果不同，本研究通过校正相关混杂因素后发现，西安地区伴心房颤动老年AIS患者的1年卒中复发风险和预后不良风险均无统计学差异[24-26]。除不同的区域及不同研究设计外，可能与本次研究纳入的患者均来自三级甲等医院，对心房颤动相关卒中复发的二级预防相对更为规范，特别是完成规律随访的患者可能更为规范的使用预防药物有关。提示区域卒中登记研究对于急性卒中诊疗质量的改进与规范具有积极意义。

本研究首次就西安地区伴心房颤动老年AIS患者的临床特征及1年预后进行了较大样本的临床观察性研究。结果显示了区域性特点包括：西安地区伴心房颤动老年AIS患者年龄更大、卒中所致神经功能缺损更重、合并肺炎和入院48 h不能行走的患者比例较高；其1年死亡风险显著升高。本研究也存在一定的局限性，未纳入药物干预及患者影像等因素，还需进行深入的分析研究。

【点睛】探讨西安地区伴心房颤动老年急性缺血性卒中患者临床特征及1年预后，结果显示区域性特点及不良结局，重视该人群缺血性卒中的一级预防至关重要。