维生素D水平与急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术后ST段回落的关系探讨

维生素D(vitamin D，VitD)缺乏是一个全球性健康问题。而几乎所有人体组织均发现VitD受体，包括血管平滑肌、血管内皮细胞和心肌细胞等，因而VitD的作用非常广泛，此外，VitD在骨矿物质代谢中也发挥作用[1]。有研究报道，VitD与各种慢性疾病相关，如肿瘤、自身免疫性疾病、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和心力衰竭[2]。在一个前瞻性研究中，VitD不足男性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)风险率较高[3]。有研究通过Meta分析发现，VitD水平和冠心病风险呈负相关[4]。STEMI病人抬高ST段回落与梗死面积小、左心室功能保存较好及预后良好相关[5]。而ST段抬高被认为是心肌细胞缺血的标志[6]。虽然临床上有足够证据支持VitD病人急性STEMI发生率更高，但是血清VitD水平对STEMI病人经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后疗效的影响仍不清楚。因而，本研究目的是评估血清VitD水平与急性STEMI病人PCI治疗后ST段回落的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年7月在我院心内科就诊的113例经PCI治疗的急性STEMI病人作为研究对象。入选标准：①符合世界卫生组织(WHO)急性心肌梗死诊断标准；②症状发作12 h内行PCI治疗；③心电图至少相邻两个导联的ST段抬高，胸导联≥0. 2 mV，肢体导联≥0. 1 mV。排除标准：①慢性肾脏疾病；②估计肾小球滤过率≤60 mL/(min·1.73 m2)；③左束支传导阻滞；④已补充VitD；⑤肿瘤和血液疾病；⑥严重肾或肝功能衰竭；⑦病人年龄≤18岁。所有受试者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审查通过。

1.2 心电图分析 STEMI病人 PCI手术前记录的心电图为基线心电图。STEMI定义为相邻两个导联的 ST 段抬高，胸导联≥0. 2 mV，肢体导联≥0. 1 mV。以PCI手术前ST段抬高最大值作为参考。PCI术后90 min评估相同导联的ST段抬高程度。STEMI病人抬高ST段回落≥50%为ST段回落(+)；STEMI病人抬高ST段回落<50%为ST段回落(-)。

1.3 实验室检测 所有STEMI病人在接受治疗前抽取静脉血，抽取的血液用离心机分离，然后保存到-70 ℃冰箱中。采用酶联免疫吸附试剂盒(上海心语生物科技有限公司)检测血浆VitD水平。VitD水平<10 ng/mL 为缺乏；VitD水平在10～30 ng/mL为不足；VitD水平>30 ng/mL为正常。在医院检验科检测STEMI病人PCI治疗前肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB fraction，CK-MB)和心脏肌钙蛋白I (cardiac troponin-I，cTnI)。PCI手术后12 h及24 h再次检测CK-MB和cTnI，用于评估心肌梗死面积[7]。

2 结 果

2.1 ST段回落分组病人临床资料 急性STEMI病人113例，年龄31～67(58±14)岁；其中前壁STEMI 60例(53.1%)，后壁STEMI 53例(46.9%)；VitD水平(22.9±18.3)ng/mL，VitD正常28例(24.8%)，VitD不足52例(46.0%)，VitD缺乏33例(29.2%)；PCI术后90 min，ST段回落>50% 65例(57.5%)，ST段回落<50%48例(42.5%)。ST段回落(-)组病人VitD、左室射血分数水平低于ST段回落(+)组(P<0.05)，ST段回落(-)组与ST段回落(+)组比较，糖尿病比例，术前、术后12 h、术后24 h CK-MB，术后12 h、术后24 h cTnI，住院天数差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人相关并发症发生率比较差异无统计学意义。详见表1。

表1 根据心电图ST段回落分组病人临床资料比较

2.2 维生素D分组病人临床资料 与VitD正常、不足病人相比，VitD缺乏病人PCI手术后ST段回落比例显著降低(P<0.05)。与VitD正常病人相比，VitD缺乏病人CK-MB显著增高(P<0.05)，但VitD正常病人与VitD不足病人以及VitD不足病人与VitD缺乏病人CK-MB比较差异无统计学意义。与VitD正常病人相比，VitD缺乏病人cTnI显著增高(P<0.05)；VitD正常和VitD不足病人cTnI比较差异有统计学差意义(P<0.05)，但是VitD水平不影响左室射血分数和住院天数。详见表2。

表2 维生素D分组病人临床资料

与正常组比较，1)P<0.05；与不足组比较，2)P<0.05

2.3 多变量逻辑回归分析 多变量逻辑回归分析显示：VitD水平、前壁心肌梗死和糖尿病是ST段回落独立影响因素。根据这一模型，VitD水平每增加1 ng/mL，PCI治疗后ST段回落可能性增加2.1%。详见表3。

表3 多变量逻辑回归分析不同变量对ST段回落的影响

2.4 ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，VitD水平预测ST段回落最佳截点是20 ng/mL，特异性为62%，敏感性为55%。详见图1。

图1 维生素D预测STEMI病人PCI治疗后ST段回落的ROC曲线分析

3 讨 论

与以前研究相比较，本研究中STEMI病人VitD不足或缺乏比例非常高[8]。本研究表明，低VitD水平STEMI病人对PCI手术反应较差，导致心肌梗死面积增大，较低的反应率转化为较大心肌损伤，因此预后较差。本研究也发现，VitD缺乏病人心肌酶高于VitD正常病人。

VitD缺乏是心血管疾病新的风险因素，与维护血管健康相关。在超过10年的纵向研究中，VitD不足男性心肌梗死发生率高于VitD正常者。即使调整传统风险因素之后该关联仍然存在[3]。据报道，与VitD正常者相比，VitD缺乏者急性心肌梗死、心力衰竭更常见[9]。一些机制用来解释低VitD水平和心血管疾病的关联，其一是维生素的抗炎性质及其调节肾素的表达[10]。VitD通过抑制肾素基因转录调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)。此外，研究表明，VitD受体敲除小鼠肾素表达增加，随后血管紧张素Ⅱ水平也增强，导致高血压和左心室肥厚[10]。VitD具有抗炎作用，VitD不足可促进全身和血管炎症。有研究表明冠心病病人血浆中基质金属蛋白酶9 (matrix metalloproteinases 9，MMP9)和高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平高于对照组[11]。VitD在促凝和抗凝稳态之间的影响是抑制凝块形成，促进凝块溶解。血栓调节蛋白是内源性抗血栓蛋白。VitD使其表达上调，同时单核细胞的组织因子(启动外源通路主要凝血因子)表达减少[12]。VitD和血浆组织因子途径与抑制剂存在正相关关系，是一种重要的凝血抑制剂[13]。VitD不足与特发性下肢深静脉血栓形成相关[14]。此外，VitD水平与血管钙化呈负相关性。体外研究证明，VitD可减少血小板活化[15]。更大程度的斑块钙化可能影响PCI恢复冠状动脉血流。所有这些因素都可能影响VitD水平，从而降低STEMI病人PCI治疗的效果。本研究中病人ST段回落的程度和频率与以往文献中报道的相似[16]。PCI治疗后ST段回落与STEMI病人预后相关，在临床实践和研究中均已证明[17]。

VitD缺乏STEMI病人与PCI手术后ST段回落比例较低及较大酶性梗死面积相关。尽管低VitD与PCI手术疗效差有关。但是否补充VitD可以影响STEMI病人预后，仍需进一步研究。