分析输尿管镜治疗复杂性输尿管结石术后留置双 J 管的最佳时间

陈智威 李 蔚 黄志锦

广东省中山市板芙医院，广东中山 528459

复杂性输尿管结石（complex ureteral calculi，PUC）是目前泌尿外科较为常见的输尿管结石类型，主要表现为炎性组织包裹结石、结石嵌顿或并发息肉等[1]。此类患者结石根治术后易发生感染、输尿管狭窄等问题，而输尿管狭窄会导致患者结石排除受阻，从而有可能沉积在输尿管内，形成石街，进而需要反复行碎石术，严重影响患者生活质量。而目前临床研究证明，术后留置双J 管能有效预防上述情况的发生，而且针对术前并发感染的患者来说，提前预留双J 管能有效提升碎石效果[2-3]。但对于PUC 患者术后双J 管的留置时间争议较大，且对比不够全面，故本研究通过对比不同留置时间对患者的影响，为临床选择双J 管留置时间提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年9 月～2018 年6 月于我院行输尿管结石根治术的PUC 患者病例，所有患者均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中关于PUC 的诊断[4]，结石直径符合行气压弹道碎石术的标准，且均于我院行输尿管镜下气压弹道碎石取石术，且术后均留置双J 管。排除术前并发输尿管感染，先天泌尿系统畸形以及全身性慢性疾病和严重的精神神经类疾病后纳入研究，共计纳入患者100 例，按照术后双J 管的留置时间将所有患者分为A 组（双J 管留置时间2 ～4 周，n=53 例）和B 组（双J 管留置时间为4 周以上，n=47 例），其中A 组患者年龄23 ～65 岁，平均（39.5±6.0）岁；病程3 ～17 周，平均（9.86±3.04）周；结石大小：0.83 ～1.47cm，平均（0.94±0.31）cm，性别：男33 例，女20 例；疾病类型：嵌顿性结石4 例，输尿管结石并息肉17 例，炎性组织包裹的结石6 例，结石合并输尿管狭窄26 例；输尿管结石位置：上段17 例，中段13 例，下段23 例。B 组患者年龄19 ～63 岁，平均（39.9±6.5）岁；病程2 ～20 周，平均（10.29±4.75）周；结石0.74 ～1.35cm，平均（0.98±0.24）cm；性别：男26 例，女21 例；疾病类型：嵌顿性结石6 例，输尿管结石并息肉14 例，炎性组织包裹的结石3 例，结石合并输尿管狭窄24 例；输尿管结石位置：上段12 例，中段17 例，下段18 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

患者入院并通过影像学检查确定结石位置、大小及周围组织情况后择期行输尿管镜下气压弹道碎石取石术，手术完成后置入双J 管，而后送至病房严密观察患者一般情况，术后予以常规抗感染治疗及一般护理。

输尿管镜下气压弹道碎石取石术术式：患者进入手术室取截石位后腰硬联合麻醉，而后经尿道口置入F8/9.8 输尿管硬镜，进一步观察好输尿管口情况后在斑马导丝的引导下进输尿管镜，到达结石下缘后充分观察周围情况，确定适合手术后置入碎石杆，进行碎石操作，确保碎后石块直径＜2mm，稍大的石头由异物钳取出，完成后观察输尿管及黏膜情况，而后常规留置F5 号双J 管。

1.3 观察指标

比较两组患者排石成功率，结石排尽时间，术后并发症，血、尿白细胞结果及患者拔管3 个月后治疗效果情况情况之间的差异。

排石成功率：通过术后1 个月复查腹部X，确定结石是否完全排出。

结石排尽时间：每3 天复查输尿管超声确定结石完全排出的时间。

术后并发症包括：血尿、腰腹部胀痛、尿路感染及膀胱刺激征。

拔管后治疗效果情况[5]：分为3 个等级，（1）临床治愈，症状完全消失，肾积水情况较术前改善较明显；（2）好转，症状较术前改善明显，肾积水情况较术前无显著改善；（3）无效，针状较术前无显著改善甚至情况加重，肾积水情况无显著改善，影像学资料检查提示输尿管狭窄。总有效例数=临床治愈例数+好转例数。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0 对实验数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，非正态分布数据比较采用秩和检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后排石成功率、结石排尽时间比较

两组患者排石成功率及结石排尽时间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后排石成功率及结石排尽时间比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较

两组患者血尿及腰腹部胀痛发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）；而A 组患者尿路感染及膀胱刺激征发生率显著低于B 组患者（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前和拔管时血、尿白细胞结果比较

两组患者治疗前血、尿白细胞值比较差异无统计学意义（P ＞0.05），拔管时A 组血白细胞显著低于B 组（P ＜0.05），而两组患者拔管时尿白细胞比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表2 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

表3 两组患者治疗前和拔管时尿常规相关指标比较

表3 两组患者治疗前和拔管时尿常规相关指标比较

组别 尿白细胞（个/μL） 血白细胞（×109/L）治疗前 拔管时 t P 治疗前 拔管时 t P A组（n=53） 3065.43±678.17 379.13±47.29 23.345 ＜0.05 14.78±3.14 7.12±1.13 9.764 ＜0.05 B组（n=47） 3122.67±643.98 372.67±44.34 24.985 ＜0.05 15.23±3.45 8.14±1.74 10.183 ＜0.05 t 0.976 0.735 0.837 3.438 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者拔管后治疗效果比较

两组患者拔管后治疗总有效率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表4 两组患者拔管后治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

留置双J 管是目前临床上用于预防PUC 患者术后尿道感染及输尿管狭窄的最常用方式，其操作简单，临床疗效较为显著[6-7]。叶友新等的研究中，双J管对术前并发感染的PUC 患者的术后感染及输尿管狭窄有较好的预防作用[8]。目前临床上认为双J 管的留置时间应不短于2 周，但是也有研究认为，术后双J 管留置时间过长会导致置管性感染的风险增加，故目前临床上对于留置双J 管的时间尚存在较大争议[9-10]，而本次研究通过对比不同留置时间患者排石情况、并发症情况以及拔管后疗效，旨在为临床此类患者双J 管的留置时间选择提供理论依据。

研究结果显示，两组患者两组患者排石成功率及结石排尽时间无显著差异，说明双J 管留置时间的长短并不会影响患者排石效果。通过对比其他研究[11-12]，笔者认为，由于气压弹道碎石要求将结石碎至直径＜2mm 的碎块，而双J 管的管径较大，故并不会导致结石残留的情况，且留置双J 管会有效避免患者术后输尿管狭窄的情况发生，故两组患者术后排石效果均较好。而针对两组患者拔管后疗效的比较也发现，两组患者治疗的总有效率无显著差异，有研究提到，双J 管置入后3d 能有效扩张输尿管，而留置10d 后即能使输尿管水肿基本消失[13-14]，而本次研究中两组患者术后双J 管的留置时间均超过10d，患者结石有效的排除后，还能避免由于水肿导致患者输尿管症状，故两组患者治疗总有效率无显著差异。

但在针对两组患者术后并发症情况的研究显示，A 组患者尿路感染及膀胱刺激征发生率显著低于B 组，说明双J 管留置2 ～4 周能降低患者尿路感染以及膀胱刺激征发生率，笔者认为，双J 管作为外源性物质长时间存在于患者输尿管中，会诱发周围组织反复发生炎性反应，从而导致输尿管及膀胱黏膜的水肿以及反应阈值降低，从而导致膀胱刺激征的发生。而双J 管进行引流必须保持与外界相通，会导致外源性细菌进入输尿管的可能性增加，留置时间长会导致输尿管感染的可能性增加，在韩登俊等人的研究中也显示，双J 管留置时间与输尿管感染发生率呈正相关[15]，而术后血尿以及腰腹痛的发生率主要与术中的操作有关，本次研究患者均为同一手术组实施，故二者之间无显著差异。但是两组患者拔管时尿白细胞比较无显著差异，笔者认为可能与本次研究样本量较少，不能体现出显著差异所致。但A 组患者血白细胞值显著低于B 组，可以从另一个侧面证明了A 组患者体内炎性反应相对较低，进一步说明双J 管留置2～ 4 周能有效避免患者尿路感染。

综上所述，输尿管镜治疗复杂性输尿管结石术后双J 管留置2 ～ 4 周和4 周以上对患者术后结石排出率、时间及术后治疗效果影响无显著差异，但留置4 周以上患者术后并发症发生率显著增加，故最佳双J 管留置时间为2 ～ 4 周。